光學相干斷層掃描血流成像對特發性息肉樣脈絡膜血管病變患者的分析研究

周 琳 黎惠英

廣東省江門市中心醫院眼科，廣東江門 529000

息肉樣脈絡膜血管病變（polypoidal choroidalvasculopathy，PCV）是一種以脈絡膜血管息肉樣病變伴或不伴異常分支狀血管網（branching vascular network，BVN）[1-2]的 臨 床 常 見 眼 底 黃 斑 部 疾病。臨床診斷本病的金標準為（indocyanine green angiography，ICGA），然而該檢查技術對患者產生創傷[3]、耗時較長，臨床上推廣受限。光學相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）作為近年發展的新技術，屬無創檢查，靈敏度及分辨率均較高[3]。具有無創性、分辨率高、掃描速度快、可量化血流等優點[4-5]。在PCV 的診斷中有重要作用，但其靈敏度和特異度目前尚未有明確報道，臨床上是否能夠取代ICGA 檢查仍處于探索階段。Kim 等[6]學者以OCTA 進行PCV 診斷，結果表明BVN 檢出率高達100.00%。但是國內缺少此方面研究，為了探究OCTA 對于診斷PCV 病變的臨床應用價值，本研究選取2018 年6—12 月已經金標準ICGA 確診的PCV 病變50 眼作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6—12 月已經金標準吲哚青綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）確診的PCV 患者45 例患者，共50 眼作為研究對象，對其給予OCTA 檢查，觀察患者的檢查結果，觀察分支血管網（BVN）、脈絡膜血管息肉樣病變（polyps）的發現率與ICGA 進行對比。PCV 患者45 例，男29 例，31 眼；女16 例，19 眼；年齡24 ～60 歲，平均（41.95±4.72）歲；屈光度均值-0.53±1.22 D，患眼共50 只眼。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

PCV 的診斷標準為[7-8]：①眼底彩色照相于視網膜下可見橘紅色樣改變，視網膜下出血，伴出血性和（或）漿液性視網膜色素上皮層脫離，或后極部斑片狀黃白色脂質滲出伴漿液性色素上皮層脫離和（或）少量斑點狀出血；②ICGA 檢查顯示有異常分支的脈絡膜血管網及血管網末梢有多個息肉狀擴張灶，或有散在的息肉狀脈絡膜血管擴張灶，但無明顯可辨的分支狀脈絡膜血管相連；③排除ICGA 顯示的焦點狀或斑狀CNV；④排除眼底存在PCV 以外的其他病理性改變。

納入標準：符合上述診斷標準：自愿參與本研究，積極配合研究，具有較高的治療依從性[9]；簽署參與研究的知情同意書，通過醫院醫學倫理委員會審核。

排除標準：近期使用過糖皮質激素；葡萄膜炎、青光眼、高度近視等；內外眼手術史；眼部外傷；合并腎病、糖尿病、高血壓等疾病；嚴重的屈光間質渾濁。

1.3 方法

所有患者經吲哚青綠眼底血管造影檢查分析閱片后確診為PCV， 再采用OCTA 掃描儀進行檢查。所有入選的受試者均接受視力、眼壓、驗光、裂隙燈和散瞳下眼底檢查及OCTA 檢查（ Heidelberg Engineering GmbH，德國海德堡公司）；OCTA 與ICGA 檢查間隔不超過3 h，并且分別由同一名熟練的眼科技師完成。OCTA 檢查時黃斑區掃描范圍選用3 mm ×3 mm 規格，囑受試者掃描眼注視前方目鏡中藍色光點3 s 以上。并根據病灶大小調整掃描長度，分辨率5 μm， 掃描模式512×128的水平及垂直柵欄樣線性掃描。選擇清晰及典型圖像保存。應用黃斑地形圖軟件進行分析測量并記錄視網膜黃斑部1 mm，3 mm，6 mm 共9 個分區視網膜厚度及體積，并觀察圖像分析視網膜脈絡膜各層結構[10-12]。

本研究根據 Chang[13]研究中的指標，6 個條件具體如下：①尖銳的視網膜色素上皮層脫離（retinal pigment epithelium detachment，RPED） 峰；②雙層征；③多發性 RPED ；④ RPED 切痕 ；⑤代表息肉的低反射腔；⑥視網膜內高反射硬性滲出。符合 3 條上述現象就判定為 PCV。用①、②作首要條件，剩余作次要條件。OCTA 診斷PCV 的方法為：滿足主要條件時，其余特征至少滿足1 條即可診斷PCV；不滿足主要條件時，其余特征至少滿足3 條則診斷PCV。

2 結果

所有患眼經OCTA 檢查，其中48 眼中發現BVN，陽性率為96.0% ；發現polyps 25 只眼，陽性率為50.00%。En-face 像上，BVN 為脈絡膜分支血管網，位于視網膜RPE 層與脈絡膜Brush 膜之間的異常網狀血管結構（圖1），于正常眼中不能檢測到，是PCV 患者中具有特征性的體征，本組患者中OCTA 中發現的BVN 位置與ICGA 中BVN 的位置完全相符。而polyps 為BVN 異常血管網末端的血管指狀、息肉狀或柱狀膨大（圖2）。本組中患者檢測到的polyps 與ICGA 中的Polyps位置同樣相符。在B-scan 像上，BVN 表現為視網膜RPE 層及脈絡膜Brush 膜層的輕微隆起，其內存在血流信號（圖3）；polyps 則為視網膜RPE層及脈絡膜Brush 膜層指樣隆起，其內亦存在血流信號（圖4）。

圖1 患眼OCTA 檢查en-face 像，可見異常血管網結構

圖2 患眼OCTA 檢查en-face 像，可見BVN 末端環狀血管膨隆結構

圖3 患眼OCTA 檢查B-scan 像

圖4 患眼OCTA 檢查B-scan 像

3 討論

PCV 表現為脈絡膜異常分支血管網和血管網末端的息肉樣膨出，作為一種特殊的黃斑病變，近年來得到眼底病臨床醫生的深入認識。PCV 主要好發于老年人，多數患者伴有高血壓病，其疾病臨床癥狀及眼部表現與濕性型老年黃斑變性相似，對于非典型患者臨床常難以鑒別，隨著對PCV 疾病的深入認識及檢查手段的豐富，逐漸將其作為一種特殊的新的黃斑病變獨立出來。盡管ICGA 是息肉狀脈絡膜血管病變診斷的“金標準”，其檢查中發現的BVN 及polyps 是息肉狀脈絡膜血管病變的特征性表現。但由于ICGA 屬于創傷性檢查，操作較為復雜和耗時，對檢查人員及設備要求均較高。并且由于臨床檢查設備所限，ICGA檢查尚不能得到廣泛推廣，對于PCV 的診斷往往只能基于臨床表現，眼底檢查和OCT 檢查等，對于難以與老年黃斑變性等眼底疾病鑒別等病例只能進行臨床診斷，而因缺乏確切證據不能明確診斷，對于疾病的認識及治療方案的確定造成困擾，也影響了對于疾病預后的評估[14]。故本研究旨在通過OCTA 檢查驗證其發現PCV 特征性病變的價值，從而分析其應用于臨床的價值，以作為臨床不能通過ICGA 進行診斷時的有效替代檢查手段，解決臨床因不能開展ICGA 而造成的診治的局限性[15]。

OCTA 檢查通過對視網膜及脈絡膜淺層血管的分層成像，觀察不同層面血管的形態微結構，并且能夠對血流及病灶面積進行一定程度的量化分析。OCTA 檢查重復性高，檢查過程更為快速和便捷，可以彌補ICGA 檢查的有創性、耗時性及重復應用次數少等不足和局限性，在對黃斑疾病的診斷治療中得到越來越廣泛的認識和應用。對于PCV 的患者，OCTA 圖像能較好地顯示BVN 病灶的血管形態，清晰地顯示 BVN 的血流信號位于 RPF 與 Bruch 膜之間，甚至能測量計算其面積大小。據報道，OCTA 對PCV 診斷的敏感性為 83.33%，特異性為 89.47%[16]。

但OCTA 檢查作為一種新興技術，其本身固然尚存在一定的局限性， 如檢查過程中對患者固視的要求較高，視力極差或年老，配合欠佳的患者難以獲取高質量的圖像，從而影響其檢查效果，另外OCTA 暫不能對除黃斑及視乳頭外視網膜更廣泛的區域進行掃描，故難以發現其他區域的病變，對于黃斑區外的眼底疾病的診斷具有局限性。再而，OCTA 是相對靜態的血管掃描，無法顯示血管的通透性狀態，暫無法取代FFA 及ICGA 對于某些血管性眼底疾病的診斷價值。OCTA 的默認分層模式對于病理狀態下的視網膜脈絡膜結構容易造成誤差，可能對疾病的診斷和認識造成影響，有時尚需根據具體情況分分析圖像甚至手動調整分層，對檢查人員及醫生有更高的要求；由于OCTA 圖像中可能因各種因素產生的偽影需通過技術人員及臨床醫生進行仔細的分析和辨別，對于臨床技術人員及醫生提出更高的要求，對于圖像的判斷誤差可能對檢查結果甚至診斷結果造成影響。此外，檢查過程中對患者的合作程度有較高要求，若患者視力極差，固視欠佳，容易產生偽影，甚至可能出現假陽性或假陰性的圖像，從而對疾病的診斷造成困擾。

所以，目前OCTA 檢查在眼底黃斑病變的臨床應用中需與其他檢查手段互相配合，如光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）、熒光素眼底血管造影（fluorescence fundus angiography，FFA）或ICGA等以互相彌補，各自發揮檢查的優勢和特點。

在本研究中，OCTA 檢查對于已確診的PCV 患者進行檢查，發現BVN 的比例高達100%，充分說明了該檢查對于脈絡膜異常分支血管網的檢查敏感性較高，能更為快速準確的發現脈絡膜淺層的細微異常血管結構。而對于polyps 的發現率僅為50%，可能與polyps 多位于指樣RPE 隆起之下，結構細微，OCTA 未能于該層次進行分層掃描而獲得血流信號產生圖像。

綜上所述，光學相干斷層掃描血流成像在息肉樣脈絡膜血管病變患者檢查中都具有顯著的優越性，可直觀、清晰顯示視網膜內外層血管的細微結構，有利于診斷及治療，值得推廣，臨床上對PCV 的診斷可發揮一定作用，必要時可作為ICGA 檢查的有效補充。