糖尿病合并腎膿腫漏診1例報告

安淑媛 王美霞 張 濤

山東省青島市阜外心血管病醫院內科，山東青島 266000

糖尿病是以血糖升高為主的代謝性疾病，而且年齡較大、糖尿病均是尿路感染（urinary tract infection，UTI）的獨立危險因素[2]，UTI 為糖尿病的第2 大并發癥且女性多見[3]，糖尿病合并腎膿腫近幾年國內外較少報道。腎膿腫起病急，常伴有腰痛，食欲不振、寒顫、菌血癥等，膿腫穿破腎盂腎盞有膀胱刺激癥狀，形成腎癰會有腰痛[4]，若患者癥狀及影像學檢查不典型，極易漏診。鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT-2）抑制劑是一種新型降糖藥物，UTI 是這類藥物的主要不良反應之一，許多臨床研究和薈萃分析評估了SGLT-2 抑制劑和UTI 之間的關系，SGLT-2 抑制劑組較安慰劑組UTI 的發病率高，且UTI 為輕中度，但易復發導致用藥中斷，嚴重的不良反應較少[5-8]。本文主要討論了1 例高齡2 型糖尿病男性患者服用SGLT-2 抑制劑后加重了泌尿系感染，引發腎膿腫的病例，但初期漏診，隨著病情進展，出現了膿毒血癥，明確診斷后，給予抗炎聯合經皮腎穿刺治療后癥狀好轉。現報道如下。

1 病例資料

患 者男，89 歲，于2020 年3 月5 日因 納 差、消瘦20 d 入院，僅有尿頻，無尿急、尿痛、發熱、腰痛，既往有高血壓病、冠心病、陣發性房顫、腎功能不全的病史。3 月6 日糖化血紅蛋白9%，根據尿常規于3 月6 日診斷為UTI，給予口服磷霉素氨丁三醇散抗炎治療3 d。3 月8 日腹部CT 結果為“雙腎形態欠自然，邊緣欠光整，多發低密度灶，最大直徑約1.8 cm，CT 值約6.7 Hu”（圖1），初步診斷為腎囊腫。3 月18 日加用達格 列 凈（10 mg/d）控 制 血 糖。3 月25 日 夜 間20 點患者出現寒顫、發熱，體溫最高39.0 ℃，無咳嗽、咳痰，無尿急、尿痛，無腹痛、腹瀉，血培養為克氏檸檬酸桿菌，中段尿培養2 d 無細菌生長，3 月26 日停用達格列凈，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g，每12 小時一次用藥1 d，仍有發熱，3 月27 日腹部CT為“右腎上極低密度灶，直徑約2.6 cm，CT 值約14.1 Hu”（見圖2），開始靜滴美羅培南0.5 g，每8 小時一次，7 d 改為0.5 g，2 次/d 抗炎治療2 d，復查血常規、尿常規、CRP、PCT 及血培養、尿培養正常后于4 月5 日出院。居家期間無發熱、尿痛、腰痛。2020 年4 月22 日因發現血糖升高30 余年，胸悶、憋氣半月再次入院，尿常規異常，尿紅細胞、白細胞及細菌計數均高于正常（表2），考慮仍有UTI，靜滴莫西沙星0.4 g，1 次/d，3 d，4 月24 日腹部CT 為“右腎上極低密度灶直徑增至3.8 cm，CT 值約8.7 Hu”（圖3），當日夜間再次發熱，體溫最高40.1 ℃，血培養及尿培養均未見致病菌，復習患者2 次住院期間3 月8 日、3 月27 日、4 月24 日腹部CT，4 月27 日泌尿系彩超（右腎上極混合回聲4.7 cm×3.3 cm）考慮右腎上極囊性占位為腎膿腫，4 月25 日改靜滴美羅培南1 g，每8 小時一次，8 d，并于4 月27 日行CT 引導下經皮腎膿腫穿刺引流，CT 可見右腎上極低密度灶直徑增至4 cm，CT 值約7 Hu，右腎周有少量氣體密度影（見圖4A、4B），引流出黃白色膿液45 ml，培養結果為克氏檸檬酸桿菌，每日用100 ml生理鹽水稀釋硫酸慶大霉素4 ml 沖洗病灶，患者體溫逐漸降至正常，4 月30 日復查腹部CT 提示右腎病灶明顯縮小（圖5）。5 月1 日美羅培南減至0.5 g，每8 小時一次靜滴10 d，5 月4 日拔除引流管。5 月11 日復查泌尿系彩超，右腎上極探及混合回聲，大小0.6 cm×0.4 cm，患者無發熱，各項炎性指標趨于正常，右腎病灶明顯減小，于5 月11 日出院。兩次住院期間查體均無腎區叩擊痛，未出現感染性休克，影像學檢查未見尿路梗阻。住院期間檢驗結果見表1、2，腎膿腫影像學改變見圖1 ～5，住院期間所用藥物的具體信息見表3。

表1 第一次住院期間檢驗結果

表2 第二次住院期間檢驗結果

圖1 3 月8 日腹部CT

圖2 3 月27 日腹部CT

腹部CT 右腎上極層面

圖4B 4 月27 日腹部CT 腎門層面

圖5 引流后復查腹部CT

2 討論

2.1 糖尿病合并UTI的原因

①自主神經功能障礙，膀胱擴張遲緩，殘余尿量增多，有利于細菌滋生。前列腺肥大導致尿路梗阻，排尿困難，易使細菌滋生。②糖尿病合并腎功能不全易并發感染，可能因為蛋白隨尿液排出，使血清蛋白降低，導致免疫力低下。③高血糖使白細胞趨化作用、吞噬功能、殺菌作用減弱[9]。④達格列凈是一種SGLT-2 抑制劑，其最常見的不良反應之一為UTI[10]，機制尚不清楚，可能與其增加尿糖為細菌及微生物生長提供良好環境有關，但尿糖是否為UTI 實際危險因素有待研究[11]。

2.2 腎膿腫的診斷和鑒別診斷

多層螺旋CT 對腎膿腫的診斷具有重要的臨床價值[12]，腎膿腫早期，病灶未液化壞死時，CT 平掃為等或略低密度影，邊緣模糊，密度大多較均勻；隨著病情進展，出現液化壞死，CT 為不均勻的更低密度灶，若行增強CT 可見液化壞死區無增強，膿腫周圍有環狀強化[13]，患者因腎功能不全未行增強CT，改用彩超也有助于腎膿腫的診斷，同時要注意與腎腫瘤鑒別。該病例初期未出現典型的氣液平面[14]，應結合體溫、實驗室檢查結果判斷右腎囊性占位的性質。

2.3 糖尿病合并UTI的致病菌

糖尿病合并尿路感染的致病菌與其他原因尿路感染的病原菌無明顯區別，以腸道菌群為主[15]，以格蘭陰性桿菌多見，大腸埃希菌占大多數[9]。克氏檸檬酸桿菌屬于檸檬酸桿菌屬，是一種條件致病菌，較多見于下呼吸道、泌尿系及外科傷口感染，免疫力低下者易感，有文獻報道其對青霉素和氨芐西林耐藥[16]，未發現其對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南耐藥[17]。本例患者第一次住院出現菌血癥，肌酐清除率59.19 ml/min，給予美羅培南常規劑量靜滴7 d 后，體溫、尿培養及血培養正常后出院，家中血糖控制欠佳，第二次住院腎膿腫較前變大，靜滴莫西沙星3 d 未能控制病情，4 月25 日肌酐清除率35.69 ml/min，超劑量使用美羅培南聯合CT 引導下經皮穿刺引流，病情逐漸得到控制，密切監測腎功能變化，患者未出現腎功能加重及藥物不良反應。

表3 患者住院期間用藥具體信息

2.4 糖尿病合并尿路感染的治療

此類患者除了將血糖控制在目標范圍，需要給予強有力的抗炎治療，對預計要發生嚴重感染的患者，要盡早使用覆蓋面廣、殺菌力強的抗生素[18]，必要時需要介入科醫生的參與。對非高齡的患者，藥物保守治療可以緩解癥狀，文獻亦有相關類似報道[19]，但對于血糖控制欠佳，腎功能不全且尿路感染反復發作的高齡患者，需盡快給予經皮腎穿等治療措施，以免延誤病情。

糖尿病患者易并發感染，特別是老年高齡患者，若并發腎膿腫，要盡早明確診斷及致病菌，起用敏感抗生素，給予足量、足療程治療，必要時聯合有創治療，可以使病情盡快得到控制，避免復發。SGLT-2 抑制劑和尿路感染之間有關聯，因此使用該類藥物時要密切關注患者病情變化。老年高齡有尿路感染病史的患者要盡量避免使用此類藥物。