基于真實世界分析速效救心丸治療冠心病心絞痛的臨床用藥特征

鄧 秘，呂 健，謝雁鳴，孫粼希，付長庚，莊 嚴

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病(coronary heart disease，CHD)，指冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病[1]，屬中醫學“胸痹”“心痛”范疇[2]。心絞痛是CHD的一個重要分型，又分為初發勞力型心絞痛、穩定勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛和自發性心絞痛[3]。有研究顯示，我國心血管病病人約2.9億例，其中高血壓2.45億例，腦卒中1 300萬例，冠心病1 100萬例[4]；冠心病居第3位，給國家和病人家庭帶來沉重的經濟負擔。

速效救心丸是《中華人民共和國藥典》收錄的第一個滴丸型純中藥制劑[5]，由川芎、冰片兩味中藥組成?，F代研究表明，川芎含揮發油、阿魏酸、川芎嗪等有效活性成分，具有擴張血管、抑制血小板聚集、鎮痛等作用[6-8]；冰片可提高心腦血管藥物的局部濃度，具有抗栓、抑制收縮血管活性物質釋放的作用[9-10]。該藥能快速而顯著地緩解心絞痛癥狀，是臨床使用較多的成藥之一[11]。

基于速效救心丸治療心絞痛的有效性及使用的廣泛性，本研究選取全國33家三級甲等醫院使用速效救心丸治療心絞痛的10 040例病人電子醫療數據，運用頻數分析法及關聯規則法分析速效救心丸真實世界中臨床用藥情況、聯合用藥特征等，以期為臨床治療冠心病心絞痛提供更多的參考信息和循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 數據來源 本研究數據來源于中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所建立的大型醫院信息系統(hospital information system，HIS)數據庫，將檢索到的全國33家三級甲等醫院應用速效救心丸治療心絞痛的10 040例病人住院信息進行提取。

1.2 數據標準化 參照國際疾病分類標準編碼ICD-10和《內科學》[1]對西醫診斷信息進行規范化處理，西醫藥物采用ATC編碼處理。

1.3 分析內容及方法 對病人性別、年齡、職業等一般資料進行描述分析；基于診斷信息表對使用速效救心丸的冠心病心絞痛病人合并西醫用藥情況進行頻數分析；根據各醫院醫囑記錄，運用關聯分析算法分析速效救心丸的用藥療程及西醫合并用藥特征。

1.4 統計學處理 應用SAS 9.3統計軟件對病人性別、年齡、西醫合并診斷、西醫聯合用藥等進行頻數與率的描述性分析；采用Apriori算法建立模型對速效救心丸的西醫聯合用藥進行分析，運用 Clementine12.0 軟件進行統計計算。

2 結 果

2.1 病人一般資料 本研究納入使用速效救心丸的心絞痛病人共10 040例，詳細記錄性別的病人共8 312例，其中男性4 156例，占50.00%，女性4 156例，占50.00%；詳細記錄年齡的病人共10 008例，其中18～44歲的病人87例，占0.87%，45～64歲的病人1 878例，占18.76%，≥65歲的病人8 043例，占80.37%。詳見表1。

表1 病人一般資料

2.2 病人就診基本資料 本研究納入病人中記錄入院方式共8 200例，其中急診入院病人1 303例，占15.89%，經門診入院病人6 897例，占84.11%；記錄入院病情病人共9 198例，其中病情急的病人1 020例，占11.09%，病情危的病人2 870例，占31.20%，病情一般的病人5 308例，占57.71%；入院科室前4位分別是心內科3 259例，占32.46%，老年病科1 127例，占11.22%，理療科827例，占8.24%，內分泌科753例，占7.50%，其他科室4 074例，占40.58%。詳見表2。

表2 病人就診基本資料

2.3 病人西醫診斷信息 將使用速效救心丸治療的冠心病心絞痛病人西醫合并診斷信息進行分析。將頻次最高的50位西醫合并診斷進行排序，居前10位西醫診斷包括高血壓、腦梗死、呼吸系統感染、2型糖尿病、惡性腫瘤等。詳見表3。

表3 病人西醫診斷信息(居前10位)

2.4 速效救心丸用藥信息

2.4.1 給藥途徑 納入分析的病人中，查詢醫囑明確的給藥方式包括口服、舌下含服、其他。給藥途徑的醫囑記錄共9 501條，其中給藥方式最多的為口服，共6 019例，占63.35%，舌下含服給藥共3 482例，占36.65%。詳見表4。

表4 速效救心丸用藥信息

2.4.2 給藥劑量分布 納入的10 040例病人中，醫囑明確給藥劑量記錄的病人共10 031例，其中單次給藥劑量≤15粒的病人共9 688例，占96.58%，單次給藥劑量>15粒的病人共343例，占3.42%。速效救心丸藥品說明書劑量推薦如下：每次4～6粒，每日3次；急性發作時，每次10～15粒，因此，速效救心丸單次使用劑量與該藥藥品說明書基本一致。經統計發現日劑量給藥醫囑記錄中日給藥劑量≤18粒的病人共9 817例，占97.78%。詳見表4。

2.5 聯合使用西醫藥物的用藥信息 使用頻數統計分析法分析納入的10 040例病人合并使用西醫藥物并按頻數排列，居前10位的藥物包括硝酸異山梨酯、阿司匹林腸溶片、肝素、美托洛爾、硝酸甘油、胰島素、氯化鉀、呋塞米、硝苯地平、氨溴索。前20位藥物詳見表5。

表5 聯合使用西醫藥物的用藥信息(居前20位)

2.6 聯合使用西醫藥物的藥理作用 使用頻數統計分析法分析病人合并使用西醫藥物的藥理作用，居前10位的藥物分別是：血管擴張藥、抗栓藥(抗凝血及抗血小板聚集藥)、降壓藥、抗生素類藥、降脂藥、營養支持藥、電解質平衡調節藥、降糖藥、維生素類藥、抑酸藥。詳見表6。

表6 聯合使用西醫藥物的藥理作用信息(居前20位)

2.7 合并用藥的關聯規則 速效救心丸治療心絞痛聯合兩種西藥，常見的聯合用藥為肝素+硝酸異山梨酯、硝苯地平+硝酸異山梨酯(規則支持度62.5%)，詳見表7；聯合3種西藥，常見的聯合用藥是肝素+硝酸甘油+美托洛爾(規則支持度40.0%)，詳見表8。聯合使用頻率≥36.6%以粗線表示，聯合使用頻率≤26.6%以虛線表示，聯合使用頻率介于兩者之間的以細實線表示；冠心病心絞痛病人使用速效救心丸與西醫藥物降壓藥、抗凝及抗血小板聚集劑、抗生素類藥、維生素類藥、血管擴張藥、降糖藥、電解質平衡調節藥聯合使用較常見。聯合用藥的藥理作用關聯規則分析結果顯示：治療心絞痛常聯合降壓藥、抗凝血、抗血小板聚集藥、抗生素類藥等。詳見圖1。

圖1 速效救心丸合并西藥藥理關聯規則圖(1為降壓藥；2為抗凝血及抗血小板聚集藥；3為抗生素類藥；4為維生素類藥；5為血管擴張藥；6為降糖藥；7為電解質平衡調節藥；8為抑酸藥；9為營養支持藥；10為化痰藥)

表7 合并兩種西醫藥物的關聯規則(居前10位)

表8 合并3種西醫藥物的關聯規則(居前10位)

3 討 論

3.1 研究人群特征分析 胡玲愛等[12]發現年齡是冠心病的獨立危險因素，衰老導致血管內皮細胞功能紊亂，并影響脂質代謝從而加快動脈粥樣硬化[13]。本研究共納入10 040例心絞痛病人，詳細記錄年齡的病人共10 008例，其中18～44歲病人87例，占0.87%，45～64歲病人1 878例，占18.76%；≥65歲病人8 043例，占80.37%，與冠心病發病率隨著年齡增加而增加基本一致[14]。本研究發現詳細記錄性別8 312例，男女各占50.00%，與女性冠心病發病率低于男性[15]不一致，分析原因與病例性別信息記錄不嚴謹有關。本研究納入的冠心病心絞痛病人中，門診、急診入院病人比例為5.29∶1，一般病情與急癥病人比例為5.2∶1，由此可見心絞痛病人一般病情較平穩，主要經門診入院。

3.2 心絞痛應用速效救心丸的合理性 冠心病心絞痛歸屬于中醫學“胸痹”“心痛病”，主因正氣虧虛、外感寒邪等致心脈痹阻而發病，其中實證多因氣滯血瘀、痰濁阻滯、寒凝血脈等，心脈不通則痛，虛證主因氣血津液難以濡養心脈，不榮則痛[2]。心絞痛發作指南推薦口服速效救心丸，舌下含服該藥可快速改善病人癥狀[16]。

本研究結果顯示，冠心病心絞痛病人合并疾病常見的是高血壓，其次為腦梗死，這些疾病均為慢性疾病，病程纏綿，致殘率及致死率居高不下[17]。速效救心丸中川芎具有降血壓、減輕腦水腫功效[18-19]；冰片具有鎮靜及興奮大腦的雙向調節作用[20]，還可增加川芎血藥濃度[21]，兩藥協同具有較好的臨床療效。因此，速效救心丸除緩解心絞痛發作外，同時可降血壓及保護腦組織。

3.3 速效救心丸臨床用藥方案 本研究通過對來自全國33家三級甲等醫院的10 040例冠心病病人構建的HIS數據庫進行分析，總結臨床速效救心丸治療心絞痛的用藥方案。說明書指出該藥適用于氣滯血瘀型冠心病、心絞痛，與冠心病心絞痛主要因氣滯血瘀引發的中醫病機相符。速效救心丸治療心絞痛多采用口服方式給藥，單次給藥劑量4～6粒占比最大，日給藥劑量≤18粒占比最大。藥品說明書推薦給藥方式為口服，納入分析的病例超過半數以上給藥方式為口服。因此，該藥用藥方案基本符合速效救心丸的藥品說明書。

3.4 速效救心丸聯合西醫用藥規律 關聯規則分析結果顯示：聯合兩種西藥，居前5位的聯合用藥中，聯合肝素及硝酸異山梨酯使用最多，第2位是聯合硝苯地平及硝酸異山梨酯，第3位是聯合美托洛爾及硝酸異山梨酯，第4位是聯合甲氧氯普胺與美托洛爾，第5位是聯合硝酸甘油與肝素。聯合3種西藥，居前5位的聯合用藥中，速效救心丸聯合肝素、硝酸甘油及美托洛爾的四聯用藥最常見，第2位是聯合肝素、硝酸甘油及硝酸異山梨酯，第3位聯合美托洛爾、硝酸甘油及硝酸異山梨酯，第4位是聯合地西泮、肝素及硝酸異山梨酯，第5位是聯合美托洛爾、硝苯地平及硝酸異山梨酯。指南[22]推薦使用β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物及鈣通道阻滯劑緩解癥狀，改善心肌缺血。因此，臨床治療冠心病心絞痛時速效救心丸多與硝酸甘油、肝素、美托洛爾等使用。用藥與指南相符。

分析西藥藥理作用的關聯規則，速效救心丸多與血管擴張藥、抗凝血、抗血小板聚集藥、降壓藥、抗生素類藥、降脂藥、營養支持藥、電解質平衡調節藥、降糖藥、維生素類藥、抑酸藥聯合使用。分析可能與冠心病合并疾病相關。冠心病合并疾病除常見的高血壓及腦梗死外，常合并呼吸系統感染、2型糖尿病、惡性腫瘤、慢性心功能不全、心律失常等慢性疾病。提示速效救心丸與其他西藥聯合使用與冠心病及多種合并疾病有關?？偨Y關聯用藥規則，針對冠心病心絞痛發作，速效救心丸常見的聯合用藥是血管擴張藥、抗栓藥，該聯合用藥方案符合指南推薦的診療措施[22]。

本研究數據基于真實世界中大型醫療庫HIS整理而來，直觀總結速效救心丸治療冠心病心絞痛的臨床用藥特征，結果具有廣泛性和代表性，為臨床應用提供了參考依據。但本研究是基于現有的醫療數據進行挖掘整理，其不足之處在于：納入的病人性別信息記錄不完善，故對冠心病心絞痛病人性別分析不全面；數據多來自西醫醫院，故缺少中醫診斷及證型數據，對中醫的分析存在局限性；缺少服藥期間對肝腎功能的監測資料，無法對安全性進行分析。