中藥穴位貼敷聯合縮唇-腹式呼吸訓練干預慢性頑固性心力衰竭伴睡眠障礙的臨床研究

王 燕，吳 暉，吳詩青，李希玲，李瑩超，任耀龍

頑固性心力衰竭是心力衰竭的終末階段，具有預后差、死亡率高、治療難度大的特點[1]。20%～40%的頑固性心力衰竭病人伴有不同程度的睡眠障礙，二者互為因果，嚴重影響病人生活質量，導致死亡率明顯增加[2]。縮唇-腹式呼吸訓練通過改善肺通氣[3]、調節腦神經缺氧狀態[4]、減輕心臟負荷[5]從而達到改善心功能和睡眠的雙重作用。本研究以中醫理論為指導，創新性地將具有溫陽通脈、養心安神功效的自制穴位貼與縮唇-腹式呼吸訓練結合，觀察該綜合干預方案對慢性頑固性心力衰竭伴睡眠障礙病人中醫證候積分、睡眠質量、靜息心率、6 min步行距離(6MWD)及N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年11月安康市中醫院老年病科收治的86例慢性頑固性心力衰竭伴睡眠障礙病人為研究對象。采用隨機數字表法將病人分為對照組和觀察組。觀察組44例，男24例，女20例；年齡60～79(65.14±10.43)歲；病程3～10(7.26±1.94)年；紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級：Ⅲ級29例，Ⅳ級15例；基礎疾病：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病24例，老年退行性心臟瓣膜病6例，高血壓性心臟病7例，擴張型心肌病3例，肺源性心臟病3例，風濕性心臟病1例。對照組42例，男22例，女20例；年齡60～78(66.24±10.68)歲；病程3～10(7.36±1.92)年；NYHA心功能分級：Ⅲ級26例，Ⅳ級16例；基礎疾病：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病23例，老年退行性心臟瓣膜病7例，高血壓性心臟病6例，擴張型心肌病2例，肺源性心臟病3例，風濕性心臟病1例。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經安康市中醫院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準 頑固性心力衰竭參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]制定的診斷標準，經規范抗心力衰竭治療后心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級；睡眠障礙診斷參照中華醫學會神經病學會制定的《中國成人失眠診斷與治療指南》[7]，且匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評分>7分。

1.3 病例選擇標準

1.3.1 納入標準 符合頑固性心力衰竭與睡眠障礙診斷標準；年齡≥60歲；病人可配合完成干預方案，且自愿簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 急性心肌梗死、惡性心律失常、心源性休克、急性心力衰竭、急性腦卒中、惡性腫瘤等；合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張等嚴重呼吸系統疾病；合并嚴重肝、腎等重要臟器功能障礙；認知障礙或精神異常無法配合完成治療方案；同時參與其他藥物臨床試驗；拒絕簽署知情同意書。

1.4 干預方法

1.4.1 對照組 給予規范抗心力衰竭治療與護理方案，具體治療方案包括低流量吸氧、臥床休息、血管緊張素轉換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、利尿劑、硝酸酯類藥物及洋地黃制劑等。所有病人均給予老年病科常規護理，具體措施包括圍繞心力衰竭合并睡眠障礙進行教育宣教，指導心力衰竭飲食方案，監測病人24 h出入量，指導活動與休息方案，必要時給予艾司唑侖干預；責任護士向病人及家屬說明治療與護理注意事項及不良反應，并實時向主管醫師反饋并進行詳細記錄。干預4周。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎上給予中藥穴位貼敷聯合縮唇-腹式呼吸訓練的干預方案。中藥穴位貼制備：將瓜蔞、丹參、檀香、桂枝、郁金、酸棗仁、葶藶子等中藥飲片混合熬制膏備用，將醫用敷貼修剪為3.0 cm×3.0 cm涂抹適量藥膏制成中藥穴位貼，穴位選擇心俞、神門。操作方法：采取合適體位，準確定位穴位后以75%乙醇棉球擦拭皮膚表面后貼敷中藥穴位貼；每日睡前貼敷，次日清晨揭去。縮唇-腹式呼吸訓練具體方法：病人取屈膝半臥位，吸氣時經鼻自然吸入，呼氣時縮唇經口緩慢將肺內氣體呼出，呼氣與吸氣時間比為2∶1，重復以上過程即完成一次縮唇-腹式呼吸訓練，頻率為10次/ min，每次訓練15 min，每日3次。中藥穴位貼敷與縮唇-腹式呼吸訓練均連續干預4周。

1.5 觀察指標

1.5.1 中醫證候積分 分別記錄兩組干預前后中醫證候積分，評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]相關癥狀分級量表，主癥按照無、輕、中、重分別計為0分、2分、4分、6分，次癥按照無、輕、中、重分別計為0分、1分、2分、3分，比較兩組干預前后中醫證候積分。

1.5.2 睡眠質量分級 對所有病人干預結束后進行簡易睡眠質量自主評定，評定標準根據《臨床睡眠障礙診療手冊》[9]，1級：睡眠正常；2級：偶入睡困難，夜間做夢，存在輕度睡眠障礙；3級：入睡較困難，夜間夢多，存在中度睡眠障礙；4級：入睡十分困難，夜間夢多，覺醒次數多，需經常口服安眠藥物，存在嚴重睡眠障礙。

1.5.3 靜息心率、6MWD及NT-proBNP 分別記錄干預前后病人靜息心率和6MWD，比較兩組干預前后靜息心率和6MWD變化情況；采集干預前后空腹靜脈血3 mL，測定NT-proBNP水平。

2 結 果

2.1 兩組干預前后中醫證候積分比較 干預后，兩組中醫證候積分較干預前均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組干預前后中醫證候積分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組干預前后睡眠質量分級比較 干預后，兩組睡眠質量分級較干預前均改善；且觀察組睡眠質量分級優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組干預前后睡眠質量分級比較 單位：例(%)

2.3 兩組干預前后靜息心率、6MWD及NT-proBNP比較 干預后，兩組靜息心率和NT-proBNP水平均較干預前降低，6MWD較干預前增加，且觀察組優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組干預前后靜息心率、6MWD及NT-proBNP比較(±s)

3 討 論

慢性頑固性心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，具有治療周期長、治療難度大、治療效果差、臨床預后差的特點，且常反復發作，嚴重影響病人生活質量。慢性心力衰竭由于發病因素多樣，生理病理機制錯綜復雜，經過長期規范抗心力衰竭藥物治療仍無法避免發展為頑固性心力衰竭[10]。隨著慢性心力衰竭病程延長，睡眠障礙常為慢性頑固性心力衰竭病人的突出問題，且二者相互影響、互為因果，成為導致慢性頑固性心力衰竭惡性心血管事件發生的重要因素，同時，慢性頑固性心力衰竭導致腦灌注不足又進一步加重睡眠障礙的發生和發展[11]。

中醫藥具有多角度、多途徑、多靶點綜合干預的優勢，中西醫結合方案治療慢性頑固性心力衰竭和睡眠障礙均顯示出廣闊的應用情景。中藥穴位貼敷是目前中醫干預慢性心力衰竭的常用外治方法，該法集穴位刺激、中藥藥理作用于一體，臨床使用安全有效，且毒副作用小，病人依從性高，與現代醫學方法同時使用是中西醫結合干預慢性頑固性心力衰竭的典型方案。相關研究顯示，規范西藥抗心力衰竭方案聯合中藥穴位貼敷能明顯改善病人心功能，降低血清炎性因子水平，抑制心肌腦鈉肽分泌[12-14]。本研究采用的自制中藥穴位貼由瓜蔞、丹參、檀香、桂枝、郁金、酸棗仁、葶藶子等制成，具有溫陽活血、養心安神、祛瘀通絡之功效。中醫學認為，慢性頑固性心力衰竭病位在心，神門穴為心經原穴，具有補益心氣、養心安神的功效，是中醫心病治療的要穴；心俞穴為足太陽膀胱經穴，是心經及心血管系統疾病的常用穴位，具有寧心安神、調暢氣血的功效。本研究將中藥藥理與穴位刺激有機結合治療心血管系統難治性疾病是本方案取得良好臨床療效的基礎。

縮唇-腹式呼吸是將縮唇呼吸與腹式呼吸結合的復合式呼吸訓練方法，該方法通過增加膈肌活動度，提高氣道正壓使得肺泡得到充分膨脹，從而有效改善肺通氣[15]；縮唇-腹式呼吸訓練可減少呼吸運動過程的無效腔，增加肺通氣量與潮氣量，降低呼吸運動的耗氧量[16]。有研究顯示，縮唇-腹式呼吸訓練可有效改善中樞神經系統缺氧狀態，促進丘腦、腦干網狀結構功能恢復，從而改善病人睡眠狀況；另一方面，縮唇-腹式呼吸訓練可有效改善機體壓力感受器敏感性，反饋于循環系統表現為心率、血壓下降，從而減輕心臟負荷，降低心肌耗氧量，改善心功能[5]。由此可見，通過縮唇-腹式呼吸訓練可打破慢性心力衰竭合并睡眠障礙病人惡性循環機制，從而達到改善心功能和睡眠障礙的目的。

本研究從慢性頑固性心力衰竭伴睡眠障礙臨床治療現狀出發，立足中醫藥多途徑、多機制干預慢性病、難治性疾病的獨特優勢，創新性地將呼吸訓練與中藥穴位貼敷結合，是中西醫結合方案解決臨床難題的表現。本研究結果顯示，觀察組經綜合干預后中醫證候積分、睡眠質量改善情況均優于對照組，表明中藥穴位貼敷聯合縮唇-腹式呼吸訓練綜合方案可有效改善慢性頑固性心力衰竭伴睡眠障礙病人臨床癥狀和睡眠狀況；干預后兩組靜息心率較干預前降低，6MWD較干預前增加，且觀察組優于對照組，表明綜合干預方案可提高慢性頑固性心力衰竭伴睡眠障礙病人心臟儲備能力、提高運動耐量；干預后NT-proBNP水平降低，從生化指標角度為中藥穴位貼敷聯合縮唇-腹式呼吸訓練綜合方案臨床療效提供實驗室支持。本研究為中醫外治法聯合呼吸訓練治療慢性心力衰竭伴睡眠障礙提供了確切的臨床證據。