急性心肌梗死病人T3、FT3水平與心功能和遠期預后的相關性

倪 悅，彭燕飛，蔣 俊，史雷忠，王 強

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是威脅人類健康和生命的主要疾病之一[1]，嚴重影響病人心功能[2]。盡管動脈粥樣硬化已證實在AMI發病中發揮重要作用[3]，代謝紊亂包括甲狀腺功能異常在內的多種代謝紊亂相關疾病在心血管疾病中發揮直接或間接作用[4-5]。然而，甲狀腺功能與AMI病理生理機制及對病人預后影響尚不明確。甲狀腺激素包括甲狀腺素(thyroxine，T4)和三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，T3)兩種類型[6]。有研究顯示，甲狀腺激素參與調節心肌收縮和舒張功能，對心臟和心血管血流動力學產生影響，維持心臟大小和室壁應力，同時保持橢圓形的左心室幾何結構[7]。動物模型證實，低T3水平與心肌損傷相關[8]，且與心血管疾病預后不良相關[9-10]。亞臨床甲狀腺功能減退可能是急性失代償性心力衰竭病人心血管疾病不良預后的預測因子[11]。既往研究多集中于心力衰竭病人的T3功能，而關于其在急性心肌梗死病人的影響缺乏深入研究[12]。本研究旨在探討AMI病人入院時T3和游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平與心臟射血分數(ejection fraction，EF)、N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP)和預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2016年1月—2018年7月就診于江蘇省人民醫院溧陽分院的AMI病人，AMI診斷根據美國心臟病學會的診斷標準[13]，所有病人均完成12個月隨訪。納入標準：確診為AMI，且為第一診斷；經血管成形術治療后恢復良好；無糖尿病酮癥或非酮癥高滲性昏迷；有完整的隨訪資料。排除標準：合并其他嚴重疾病，預計生存時間<1年；拒絕血管成形術治療；年齡>80歲。

1.2 甲狀腺功能、心功能相關檢查 所有病人均在空腹24 h采血并完成甲狀腺功能相關檢測，采用Immulite 2000全自動化學發光免疫分析儀(Bio DPC公司)。相關指標參考值：T3(1.201～3.388 nmol/L)、T4(54.18～174.15 nmol/L)、FT3(3.45～6.78 pmol/L)、游離甲狀腺素(FT4，9.05～25.5 pmol/L)、促甲狀腺激素(TSH，0.25～5.00 mU/mL)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAB，<30%)、甲狀腺微粒體抗體(TMAB，<20%)。所有病人入院時均完成NT-proBNP檢測，采用羅氏公司Elecsys?proBNP免疫分析法，參考值0～125 pg/mL。所有病人入院時均完成超聲心動圖檢查，采用Simpson′s法計算EF評估心臟收縮功能。 根據病人病史資料，應用GRACE評分進行評定，評分0～383分，評分越高，提示預后越差。

2 結 果

2.1 各組病人臨床資料比較 共納入112例AMI病人，其中ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)病人45例和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)病人67例；男83例，女29例。所有病人均接受冠狀動脈造影術，將所有病人按照T3水平分為0.77～1.32 nmol/L組、1.33～1.76 nmol/L組和1.77～3.37 nmol/L組，3組臨床資料比較見表1。將所有病人按照FT3水平分為2.49～6.13 pmol/L組、6.14～8.21 pmol/L組和8.22～13.17 pmol/L組，3組臨床資料比較見表2。

表1 不同T3水平組間臨床資料比較

表2 不同FT3水平組間臨床資料比較

2.2 T3和FT3水平與心功能的相關性分析 進一步回歸分析結果顯示：T3水平與EF呈正相關(R2=0.042，P<0.001)，與入院時NT-proBNP水平呈負相關(R2=0.059，P<0.001)。FT3與EF(R2=0.053，P<0.001)和入院時NT-proBNP水平(R2=0.108，P<0.001)相關。進一步多因素回歸分析顯示：FT3與AMI病人EF(P<0.05)和NT-proBNP(P<0.05)獨立相關，而盡管T3與EF(P<0.05)獨立相關，但與NT-proBNP(P=0.155)無相關性。詳見圖1、表3、表4。

表3 EF多因素回歸分析

表4 NT-proBNP多因素回歸分析

圖1 T3和FT3與EF和NT-proBNP相關性分析散點圖(A為EF與T3的相關性分析；B為EF與FT3的相關性分析；C為NT-proBNP與T3的相關性分析；D為NT-proBNP與FT3的相關性分析)

2.3 預后分析 12個月隨訪中，5例(4.46%)病人死亡，其中4例死于心血管疾病。T3和FT3水平與AMI病人總生存和主要心血管不良事件之間無顯著相關性。詳見圖2。

圖2 T3和FT3與AMI病人預后和主要不良心血管事件K-M曲線分析圖(A為T3與AMI病人總生存率K-M曲線；B為T3與AMI病人主要不良心血管事件發生率K-M曲線；C為FT3與AMI病人總生存率K-M曲線；D為FT3與AMI病人主要不良心血管事件發生率K-M曲線)

3 討 論

甲狀腺功能是影響心肌細胞、心臟傳導及心功能的重要因素之一。體外研究顯示，T3可激活并調節編碼多種心臟相關基因表達，如肌球蛋白重鏈亞型和肌漿網鈣激活肌球蛋白鈣激活ATP酶活性等[14-16]，提示T3可能與心功能有關。有研究顯示，低T3水平與透析和危重癥病人NT-proBNP升高和死亡率增加顯著相關[17]。本研究結果顯示，T3和FT3水平與EF呈正相關，表明改善T3水平是改善AMI病人心臟功能的潛在治療目標之一；同時顯示，TSH、T4和FT4與AMI病人EF和NT-proBNP之間無相關性。T4是由甲狀腺產生和釋放的，而T3可由T4經多種器官水解后產生[18]。不同類型甲狀腺激素相關性結果差異可能反映AMI病人甲狀腺功能和激素代謝差異。本研究結果表明，T3、FT3水平與AMI病人預后和主要不良心血管事件無相關性。

關于甲狀腺功能與心血管疾病預后的關系既往研究結果[19-21]不一致。Altamirano等[19]研究顯示，亞臨床甲狀腺功能減退是心血管疾病不良預后的獨立預測因子。Pearce等[22]研究顯示，高齡老年病人甲狀腺功能與死亡率和致殘率顯著相關。本研究結果表明，甲狀腺功能與AMI病人預后主要心血管事件發生無相關性，提示甲狀腺功能與心肌梗死急性期心功能關系可能更密切，與病人遠期預后及不良事件發生相關性較弱。由于本研究隨訪時間相對較短，今后需長期隨訪進一步明確甲狀腺功能與AMI病人預后及主要不良心血管事件發生的相關性。

綜上所述，T3和FT3水平與AMI病人入院時心功能呈中度正相關，但與預后和主要不良心血管事件的相關性不明顯。本研究結果提示改善甲狀腺功能可能是治療AMI病人的重要措施之一。