急性心肌梗死病人新發(fā)心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素分析

閆 蕊，王家璞，王建玲，楊 凡，李闖杰，王敬萍

心房顫動(dòng)引起臨床醫(yī)師關(guān)注的原因是患病率顯著升高，且死亡率較高，嚴(yán)重威脅公共健康[1-2]。與非心房顫動(dòng)病人比較，心房顫動(dòng)病人腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)呈倍數(shù)增長(zhǎng)[3-4]。新發(fā)心房顫動(dòng)導(dǎo)致急性心肌梗死復(fù)雜化[5]，增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)研究表明，心房顫動(dòng)與非ST段抬高心肌梗死相關(guān)[6]。Soliman等[7]研究表明，心房顫動(dòng)與70%的急性心肌梗死相關(guān)。但這些研究均基于隊(duì)列研究，尚不能完全闡明機(jī)制，心肌梗死后合并心房顫動(dòng)病人用藥獲益尚不明確。本研究分析急性心肌梗死病人新發(fā)心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2019年12月山西省心血管病醫(yī)院病人數(shù)據(jù)庫(kù)中診斷為急性心肌梗死病人128例，將急性心肌梗死合并新發(fā)心房顫動(dòng)病人64例作為心房顫動(dòng)組，同期急性心肌梗死無(wú)心房顫動(dòng)病人64例作為無(wú)心房顫動(dòng)組。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、甲狀腺功能異常、先天性心臟病、病毒性心肌炎及感染性心內(nèi)膜炎病人。隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)截至2020年4月。心房顫動(dòng)病例根據(jù)ICD-10(ICD-10：148)識(shí)別，心電圖需要兩位心電圖專(zhuān)科醫(yī)師確認(rèn)。心肌梗死病人根據(jù)ICD-10編碼121或122，住院后根據(jù)病史、心肌損傷標(biāo)記物、心電圖及兩位心內(nèi)科醫(yī)師評(píng)估冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果診斷心肌梗死。

1.2 心臟超聲檢查方法 使用飛利浦EPIQ5彩色超聲多普勒診斷儀實(shí)施心臟超聲檢查，獲取圖像后測(cè)定左心房?jī)?nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、血壓、高血壓及糖尿病病史、血脂、肌酐、尿酸、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、冠狀動(dòng)脈造影支架植入數(shù)量。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 急性心肌梗死病人新發(fā)心房顫動(dòng)影響因素的多因素Logistic回歸分析 將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示：BNP、左心房?jī)?nèi)徑、植入支架數(shù)量為急性心肌梗死病人新發(fā)心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表2。

表2 急性心肌梗死病人新發(fā)心房顫動(dòng)影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 獨(dú)立危險(xiǎn)因素最佳截?cái)嘀?急性心肌梗死心房顫動(dòng)發(fā)生的ROC曲線(xiàn)提示BNP最佳截?cái)嘀禐?13 pg/mL，左心房?jī)?nèi)徑為42.5 mm，植入支架數(shù)量為2.7個(gè)。詳見(jiàn)表3。

表3 獨(dú)立危險(xiǎn)因素最佳截?cái)嘀?/p>

3 討 論

急性心肌梗死病人約20%可伴發(fā)心房顫動(dòng)，其機(jī)制可能與多種因素相關(guān)，包括急性心室功能障礙導(dǎo)致心房壓力增加，左房缺血、繼發(fā)炎癥反應(yīng)、自主神經(jīng)功能變化，尤其是心室功能障礙[8]。既往研究表明，心肌梗死病人服用抗凝藥物女性多見(jiàn)，因此，心房顫動(dòng)發(fā)生率性別存在差異[9]。本研究未出現(xiàn)心房顫動(dòng)病人性別差異，分析原因可能是由于心肌梗死病人樣本數(shù)量有限。

有研究顯示，心肌梗死后心房顫動(dòng)與多種因素相關(guān)，包括Killip分級(jí)、心力衰竭、高血壓病史、腦卒中史、C反應(yīng)蛋白升高等[10]。本研究結(jié)果顯示，高血壓影響心房顫動(dòng)發(fā)生發(fā)展，可能與血壓升高引起心房壓力增加、容量超載及繼發(fā)性心臟瓣膜功能障礙、慢性神經(jīng)刺激及炎癥反應(yīng)相關(guān)。

心房及心室均可表達(dá)BNP，主要反映心室張力及壓力，部分出現(xiàn)心房張力。心房牽拉及之后產(chǎn)生的心房重構(gòu)促進(jìn)心房顫動(dòng)發(fā)生[11]。Asanin等[12]研究顯示，BNP是急性ST段抬高型心肌梗死病人PCI術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究得出類(lèi)似結(jié)果，急性心肌梗死病人BNP是心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。BNP水平升高提示心肌梗死面積較大，心室重構(gòu)進(jìn)展及預(yù)后較差[13]。BNP與結(jié)局的相關(guān)性不能以心力衰竭或射血分?jǐn)?shù)減少解釋?zhuān)琒adanandan等[14]提出，BNP升高與心肌梗死相關(guān)血管?chē)?yán)重狹窄、前降支為罪犯血管有關(guān)。

除BNP可作為高危因素需早期識(shí)別外，左房容積增大導(dǎo)致異位起搏點(diǎn)興奮性增高，導(dǎo)致心房顫動(dòng)新發(fā)[11]。左心房增大是左心房心肌重塑及擴(kuò)張進(jìn)展的標(biāo)志，是心房顫動(dòng)啟動(dòng)和維持的基礎(chǔ)，鑒于其結(jié)果可經(jīng)胸超聲獲得，可早期識(shí)別心肌梗死病人出現(xiàn)的新發(fā)心房顫動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)組冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入數(shù)量增多，可能與心肌梗死后心房顫動(dòng)病人冠狀動(dòng)脈病變、冠狀動(dòng)脈解剖復(fù)雜相關(guān)，這部分病人冠狀動(dòng)脈病變特征多為分叉病變、主干病變，易形成支架內(nèi)血栓，提示冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重[15]。心肌梗死后心房顫動(dòng)發(fā)生導(dǎo)致心房、心室充盈減少，增加心臟做功及需氧量，進(jìn)一步損傷冠狀動(dòng)脈灌注及左室收縮功能，形成惡性循環(huán)[16]。

心肌梗死后心房顫動(dòng)病人發(fā)病率增加，使得臨床醫(yī)生需多關(guān)注危險(xiǎn)因素，早期識(shí)別高危個(gè)體可減少醫(yī)療系統(tǒng)面臨的壓力，早期預(yù)防可減少社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人接受強(qiáng)化治療風(fēng)險(xiǎn)因素可降低心房顫動(dòng)發(fā)生。目前未明確降低BNP水平是否可降低心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步研究確定。