急性心肌梗死病人新發心房顫動的危險因素分析

閆 蕊，王家璞，王建玲，楊 凡，李闖杰，王敬萍

心房顫動引起臨床醫師關注的原因是患病率顯著升高，且死亡率較高，嚴重威脅公共健康[1-2]。與非心房顫動病人比較，心房顫動病人腦卒中風險及死亡風險呈倍數增長[3-4]。新發心房顫動導致急性心肌梗死復雜化[5]，增加心力衰竭風險。社區動脈粥樣硬化風險研究表明，心房顫動與非ST段抬高心肌梗死相關[6]。Soliman等[7]研究表明，心房顫動與70%的急性心肌梗死相關。但這些研究均基于隊列研究，尚不能完全闡明機制，心肌梗死后合并心房顫動病人用藥獲益尚不明確。本研究分析急性心肌梗死病人新發心房顫動的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2019年12月山西省心血管病醫院病人數據庫中診斷為急性心肌梗死病人128例，將急性心肌梗死合并新發心房顫動病人64例作為心房顫動組，同期急性心肌梗死無心房顫動病人64例作為無心房顫動組。排除標準：合并惡性腫瘤、甲狀腺功能異常、先天性心臟病、病毒性心肌炎及感染性心內膜炎病人。隨訪數據截至2020年4月。心房顫動病例根據ICD-10(ICD-10：148)識別，心電圖需要兩位心電圖專科醫師確認。心肌梗死病人根據ICD-10編碼121或122，住院后根據病史、心肌損傷標記物、心電圖及兩位心內科醫師評估冠狀動脈造影結果診斷心肌梗死。

1.2 心臟超聲檢查方法 使用飛利浦EPIQ5彩色超聲多普勒診斷儀實施心臟超聲檢查，獲取圖像后測定左心房內徑、左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑及左室射血分數。

1.3 觀察指標 年齡、性別、體質指數(body mass index，BMI)、血壓、高血壓及糖尿病病史、血脂、肌酐、尿酸、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、冠狀動脈造影支架植入數量。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 急性心肌梗死病人新發心房顫動影響因素的多因素Logistic回歸分析 將差異有統計學意義的因素進行回歸分析，結果顯示：BNP、左心房內徑、植入支架數量為急性心肌梗死病人新發心房顫動的危險因素。詳見表2。

表2 急性心肌梗死病人新發心房顫動影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 獨立危險因素最佳截斷值 急性心肌梗死心房顫動發生的ROC曲線提示BNP最佳截斷值為513 pg/mL，左心房內徑為42.5 mm，植入支架數量為2.7個。詳見表3。

表3 獨立危險因素最佳截斷值

3 討 論

急性心肌梗死病人約20%可伴發心房顫動，其機制可能與多種因素相關，包括急性心室功能障礙導致心房壓力增加，左房缺血、繼發炎癥反應、自主神經功能變化，尤其是心室功能障礙[8]。既往研究表明，心肌梗死病人服用抗凝藥物女性多見，因此，心房顫動發生率性別存在差異[9]。本研究未出現心房顫動病人性別差異，分析原因可能是由于心肌梗死病人樣本數量有限。

有研究顯示，心肌梗死后心房顫動與多種因素相關，包括Killip分級、心力衰竭、高血壓病史、腦卒中史、C反應蛋白升高等[10]。本研究結果顯示，高血壓影響心房顫動發生發展，可能與血壓升高引起心房壓力增加、容量超載及繼發性心臟瓣膜功能障礙、慢性神經刺激及炎癥反應相關。

心房及心室均可表達BNP，主要反映心室張力及壓力，部分出現心房張力。心房牽拉及之后產生的心房重構促進心房顫動發生[11]。Asanin等[12]研究顯示，BNP是急性ST段抬高型心肌梗死病人PCI術后心房顫動發生的獨立危險因素。本研究得出類似結果，急性心肌梗死病人BNP是心房顫動的獨立危險因素。BNP水平升高提示心肌梗死面積較大，心室重構進展及預后較差[13]。BNP與結局的相關性不能以心力衰竭或射血分數減少解釋，Sadanandan等[14]提出，BNP升高與心肌梗死相關血管嚴重狹窄、前降支為罪犯血管有關。

除BNP可作為高危因素需早期識別外，左房容積增大導致異位起搏點興奮性增高，導致心房顫動新發[11]。左心房增大是左心房心肌重塑及擴張進展的標志，是心房顫動啟動和維持的基礎，鑒于其結果可經胸超聲獲得，可早期識別心肌梗死病人出現的新發心房顫動。本研究結果顯示，心房顫動組冠狀動脈內支架植入數量增多，可能與心肌梗死后心房顫動病人冠狀動脈病變、冠狀動脈解剖復雜相關，這部分病人冠狀動脈病變特征多為分叉病變、主干病變，易形成支架內血栓，提示冠狀動脈病變嚴重[15]。心肌梗死后心房顫動發生導致心房、心室充盈減少，增加心臟做功及需氧量，進一步損傷冠狀動脈灌注及左室收縮功能，形成惡性循環[16]。

心肌梗死后心房顫動病人發病率增加，使得臨床醫生需多關注危險因素，早期識別高危個體可減少醫療系統面臨的壓力，早期預防可減少社會經濟負擔，病人接受強化治療風險因素可降低心房顫動發生。目前未明確降低BNP水平是否可降低心房顫動發生風險，需進一步研究確定。