套針循經(jīng)針刺對中風后肩手綜合征病人主要異常經(jīng)絡狀態(tài)的影響

曹麗娟，譚 琰，周 煒

肩手綜合征是中風后病人的常見并發(fā)癥之一，主要臨床表現(xiàn)為肩痛、手痛、腕部腫脹、手腫、關節(jié)活動受限等，是影響病人上肢康復的重要因素之一。針灸在中風后肩手綜合征的治療中發(fā)揮重要的作用，相關研究發(fā)現(xiàn)，針法、刺法治療中風后肩手綜合征的臨床療效[1-3]。有研究從經(jīng)絡診察角度觀察中風病人經(jīng)絡狀態(tài)，以手足太陰、手足陽明、足厥陰、手足少陽經(jīng)脈異常為主，基于經(jīng)絡診察再應用經(jīng)絡辨證選取相應的經(jīng)絡進行調(diào)整，取得較好的療效[4]。本研究從經(jīng)絡診察角度觀察中風后肩手綜合征病人的經(jīng)絡異常特點，并觀察套針循經(jīng)針刺對中風后肩手綜合征病人主要異常經(jīng)絡狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年—2019年北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科住院的中風后肩手綜合征Ⅰ期病人80例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組(39例)和治療組(41例)，其中治療組2例因個人原因未完成治療。為避免產(chǎn)生偏倚，評價、統(tǒng)計分析均由專人負責。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 腦卒中 參照2016年版《中國腦血管病診治指南與共識》[5]進行診斷，所有病人均經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI診斷為腦梗死或腦出血。

1.2.2 肩手綜合征 參照《神經(jīng)康復學》[6]第2版進行診斷，即在原發(fā)病恢復期間病側上肢手突然出現(xiàn)水腫、疼痛及病側肩疼痛，使手的運動功能受限制，嚴重可引起手及手指變形，手功能完全喪失。

1.2.3 肩手綜合征分期 參照《神經(jīng)康復學》[6]第2版中的肩手綜合征分期標準，Ⅰ期：病人病側手突然水腫，且較快使運動范圍明顯受限制，同時伴有病側上肢肩及腕關節(jié)疼痛，關節(jié)活動范圍受限制，被動活動易引起明顯疼痛；Ⅱ期：肩痛及運動障礙和手的水腫減輕，病側手皮膚、肌肉明顯萎縮，手及手指有明顯的難以忍受的壓痛加重，X線可見病側手骨質(zhì)疏松樣變化；Ⅲ期：水腫和疼痛完全消失，但未經(jīng)治療的手活動能力永久喪失，形成固定的特征性畸形手。

1.3 納入標準 經(jīng)CT或MRI確診，符合腦梗死或腦出血診斷標準；發(fā)病時間<6個月；腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的病人，無意識障礙，生命體征穩(wěn)定；年齡30～75歲；病人同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失、癌癥腦轉移病人；肩手綜合征Ⅱ期和Ⅲ期病人；由肩周炎、風濕病、心肌梗死或丘腦病變等引起的疼痛及肩關節(jié)活動受限；發(fā)病前有明確的肩和手部外傷病人；患有晚期惡性腫瘤、嚴重冠心病、肝硬化等，生命體征不平穩(wěn)的病人；原發(fā)性或繼發(fā)性精神癥狀、語言表達理解障礙的病人；有其他原因(如暈針、酒精過敏、凝血功能障礙等)不能行針灸治療的病人。

1.5 治療方法 兩組均接受基礎疾病藥物治療及常規(guī)康復治療，但避免口服、外用止痛藥物。

1.5.1 治療組 采用套針循經(jīng)針刺患側，根據(jù)病人經(jīng)絡異常特點確定進針點，若經(jīng)脈在太陽經(jīng)，進針點取肩貞穴，刺向臑俞；若經(jīng)脈在少陽經(jīng)，進針點取臑會，刺向肩髎；若經(jīng)脈在陽明經(jīng)，進針點取手五里或臂臑，刺向肩髃。確定進針點后，采用一次性皮下套管針灸針進針，病人取臥位或坐位，充分暴露上臂及肩部皮膚，以75%乙醇常規(guī)消毒，同時消毒醫(yī)生雙手，取出37 mm或25 mm套針。首先將鈍性針芯退入鋼針內(nèi)3～4 mm，針尖與皮膚呈20°左右夾角，醫(yī)生左手捏起進針部位局部組織，右手拇指、食指、中指持針柄，快速破皮刺入進針點，進針時用力適中，不宜刺入太深，刺入皮下即可，未達肌肉層，將套針針體循治療經(jīng)絡縫隙全部刺入皮下，之后將后退的鈍性針芯向前推進，行搓針導氣手法，操作結束后，拔出針體、針芯，將軟管留于皮下，24 h后取出。每周治療3次，以3周為1個療程，共治療1個療程。

1.5.2 對照組 采用毫針針刺法，取穴按照中醫(yī)藥管理局制定的中風病恢復期診療方案，肩手綜合征針刺患側肩髃、肩髎、肩貞、肩中俞、肩外俞，采用0.25 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm針具，施以平補、平瀉手法，留針30 min。每周治療5次，以3周為1個療程，共治療1個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 經(jīng)絡診察量表評分 分別于治療前、治療后3周采用自制經(jīng)絡診察異常量表評定，應用王居易經(jīng)絡診察法診察并記錄病人十四經(jīng)脈(十二正經(jīng)與督脈、任脈)異常情況，觀察經(jīng)絡減少或增加情況[7]。診察時，病人取仰臥位，檢查胸腹四肢和腹部任脈腧穴；檢查背部腧穴囑病人端坐位，雙手抱于胸前，頭稍前傾，使督脈循行部位充分暴露于醫(yī)生視野。采用王居易教授經(jīng)絡診察法中審、循、按的方法，醫(yī)生以手察經(jīng)方法，診察病人從手、足端向心至肘膝、從劍突向下至恥骨聯(lián)合上緣、從骶管裂孔向上至第7頸椎棘突下所經(jīng)腧穴的具有壓痛、結節(jié)或條索狀結塊、氣泡感、陷下空虛感、滯澀感等異常表現(xiàn)。本研究均采用手察經(jīng)方式進行經(jīng)絡診察，其中明確診察到經(jīng)絡異常表現(xiàn)主要包括壓痛、滯澀感、結絡等計為1分，無異常或較難診察到異常經(jīng)絡計為0分。

1.6.2 疼痛程度、水腫程度、上肢運動功能、日常生活活動能力 疼痛程度采用疼痛視覺模擬法(VAS)進行評價；水腫程度應用水腫評分進行評價；應用簡化Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)對上肢關節(jié)活動度進行評價；采用Barthel指數(shù)量表對日常生活活動能力進行評價。

1.6.3 療效評定標準 分別于治療前、治療后3周采用國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[8]進行療效評定，療效評定采用治療前評分與治療后評分計算[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%]；其中上肢癱：無計為0分，上舉力弱計為1分，上舉過肩計為2分，上舉不到肩計為4分，最多可略擺動計為5分，不能動計為6分；指癱：無計為0分，力弱計為1分，握拳伸指不全計為2分，略動計為4分，全癱計為5分。基本恢復：≥81%，6分以下；顯著進步：56%～<81%；進步：36%～<56%；稍進步：11%～<36%；無變化：<11%。基本恢復、顯著進步為顯效，進步、稍進步為有效，無變化為無效。

2 結 果

2.1 兩組治療前后經(jīng)絡異常分布 兩組治療前經(jīng)絡異常分布以手足太陰經(jīng)和手足陽明經(jīng)異常較多，手厥陰經(jīng)、手少陰經(jīng)、督脈的異常例數(shù)相對較少。詳見表2。

表2 兩組治療前后異常經(jīng)絡分布 單位：例

2.2 兩組治療前后疼痛程度、水腫評分、Barthel指數(shù)、FMA評分比較 治療前，兩組VAS評分、水腫評分、Barthel指數(shù)、FMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組VAS評分、水腫評分、Barthel指數(shù)、FMA評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分、水腫評分、Barthel指數(shù)、FMA評分比較(±s) 單位：分

2.3 肩手綜合征癥狀與手足十二經(jīng)絡異常分布的相關性 肩手綜合征肩痛、上肢關節(jié)活動度與手陽明經(jīng)有關，肩手綜合征生活活動能力與手太陽經(jīng)、手少陽經(jīng)有關。詳見表4。

表4 肩手綜合征癥狀與手足十二經(jīng)絡異常分布的相關性分析

2.4 兩組治療前后手三陽經(jīng)經(jīng)絡診察量表評分比較 治療前，兩組手三陽經(jīng)經(jīng)絡診察量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組治療前后手三陽經(jīng)經(jīng)絡診察量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療組治療后手三陽經(jīng)經(jīng)絡診察量表評分較治療前降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表5。

表5 兩組手三陽經(jīng)經(jīng)絡診察量表評分比較(±s) 單位：分

2.5 兩組上肢臨床療效比較 治療后，治療組上肢總有效率為66.7%，高于對照組的20.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表6。

表6 兩組上肢臨床療效比較

3 討 論

肩手綜合征是中風后常見的并發(fā)癥之一，主要臨床表現(xiàn)為患側手突然水腫、疼痛及肩關節(jié)疼痛，導致手功能受限。中風后肩手綜合征病人常因疼痛及并發(fā)攣縮，阻礙病人康復。目前關于中風后肩手綜合征的發(fā)病機制尚不明確，交感神經(jīng)功能障礙是公認的機制[9-10]，偏癱后肩-手泵機制受損加重手部水腫[11]。有研究認為，腦卒中后腕部被迫處于掌屈位，對病人上肢血液回流造成較大影響，從而釋放出較多的前列環(huán)素、谷氨酸等炎性因子，從而加劇疼痛[12]。不適當?shù)闹鲃印⒈粍舆\動引起肌腱損傷、關節(jié)囊撕裂等導致關節(jié)結構改變，從而引發(fā)肩手綜合征[13]。腦卒中后發(fā)生肩手綜合征可能與一些因素有關，如患側長期靜脈輸液、上肢意外損傷等均可能帶來新的損傷。

中醫(yī)學無肩手綜合征的記載，有類似肩手綜合征表現(xiàn)的描述。《靈樞·經(jīng)脈》記載：“不可以顧，肩似拔，臑似折，頸、肩、臑、臂外后廉痛”；《針灸大成》記載：“中風腕酸，不能屈伸，指痛不能握物”。有醫(yī)家從臟腑的角度認識中風后肩手綜合征病機，認為肝腎虧虛、氣血不足為本，氣滯血瘀、水濕內(nèi)停為標[14]。

本研究采用王居易經(jīng)絡診察法方法，從人體經(jīng)絡角度觀察中風后肩手綜合征病人經(jīng)絡異常情況，王居易老師認為經(jīng)絡診察是病人病候的客觀指征，是中醫(yī)的物理檢查方法，目的在于了解經(jīng)絡變化，幫助醫(yī)生直觀了解病人的經(jīng)絡狀態(tài)，醫(yī)生以自己指下感覺感知病人經(jīng)絡異常，如虛證常有松軟、塌陷感，經(jīng)絡不通可能出現(xiàn)滯澀感、結塊、結絡、碎絡等異常變化，通過經(jīng)絡診察，發(fā)現(xiàn)并確定異常經(jīng)絡，幫助針灸醫(yī)生確定肩手綜合征病人的病機要點。

肩痛是中風后肩手綜合征病人的主要癥狀，本研究通過對手足十二經(jīng)絡異常分布與肩手綜合征癥狀進行相關性分析，結果顯示手陽明經(jīng)與肩痛上肢關節(jié)活動度有關，日常生活活動能力與手太陽經(jīng)、手少陽經(jīng)有關。結果有助于指導針灸臨床取穴，因此，認為手三陽經(jīng)是中風后肩手綜合征病人的主要責任經(jīng)脈。通過對中風后肩手綜合征病人經(jīng)絡異常分布進行分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)絡主要分布于足太陰經(jīng)、手陽明經(jīng)、足陽明經(jīng)、手太陰經(jīng)，這四條經(jīng)脈與人體水液代謝、中焦密切相關。中焦是人體水液代謝的重要樞紐，《素問·經(jīng)脈別論》記載：“飲入于胃，游益精氣，上輸于脾，脾氣精散，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”水液通過脾、胃升清降濁，將水液敷布全身，而肺為水之上源，通過宣發(fā)肅降作用，將其敷布全身，以濡養(yǎng)肌肉、潤澤皮膚。五臟六腑對水液代謝的實現(xiàn)離不開人體經(jīng)絡參與，這4條經(jīng)脈互為表里經(jīng)，表里經(jīng)在功能上相互協(xié)同，太陰主濕，陽明主燥，太陰的功能是布散津液，從而化解陽明之燥氣，二者通過化濕或潤燥，實現(xiàn)燥濕相濟，以維持體內(nèi)燥濕之間平衡，體現(xiàn)人體水液代謝的正常進行。若脾胃虛損、土不生金，致肺氣虛弱，通調(diào)水道功能失常，水液內(nèi)停，或聚而成飲，或凝而成痰，痰飲成病理產(chǎn)物，阻滯經(jīng)絡，致經(jīng)絡不通。肩手綜合征病人臨床表現(xiàn)為疼痛、水腫，進而影響肢體運動。因此針灸治療時，可重點關注這4條經(jīng)脈。

套針是在新型浮針、浮針、腕踝針、皮下針、針灸基礎上發(fā)展而來的針具，對疼痛性病癥效果較好。套針特點是在留置針基礎上增加了鈍頭針芯的應用，操作過程可較大程度避開血管和神經(jīng)，從而避免破壞人體軟組織。套針針體較粗但針尖細，進針可減少病人痛苦，較粗針體可增加刺激量，加強針感，提高療效[15]。臨床應用套針對循經(jīng)絡縫隙進行針刺，應用王居易老師的搓針導氣手法，以疏通經(jīng)絡，調(diào)節(jié)經(jīng)絡的水液代謝功能。

本研究應用套針循經(jīng)針刺治療中風后肩手綜合征，結果發(fā)現(xiàn)套針循經(jīng)針刺可降低手三陽經(jīng)的經(jīng)絡診察量表評分，說明套針循經(jīng)針刺改善手異常三陽經(jīng)優(yōu)于常規(guī)毫針針刺治療；套針循經(jīng)針刺治療療效優(yōu)于常規(guī)毫針針刺。經(jīng)絡分析認為，套針循經(jīng)針刺可能通過改善病人經(jīng)絡異常狀態(tài)，取得較好的療效。

綜上所述，從經(jīng)絡診察角度觀察套針循經(jīng)針刺對中風后肩手綜合征病人異常經(jīng)絡的影響，發(fā)現(xiàn)病人經(jīng)絡異常廣泛分布于人體十二經(jīng)脈系統(tǒng)，以手三陽經(jīng)為主要的責任經(jīng)脈，臨床需重點關注手足太陰經(jīng)、手足陽明經(jīng)4條經(jīng)脈，套針循經(jīng)針刺可明顯降低經(jīng)絡診察量表評分，可為針灸治療該病提供思路。