家屬在場對麻醉誘導期間患兒及家屬焦慮水平的影響研究

李慧慧

(蘇州市吳江區兒童醫院麻醉科，江蘇 蘇州 215000)

0 引言

對患兒及其家屬來說，麻醉誘導是他們在手術過程中的壓力來源之一[1]。患兒在麻醉誘導時可因焦慮而遭受軀體、精神和生理上的痛苦[2]。應激性麻醉誘導具有隨之而來的不良心理影響，在恢復過程中可引起不適，并可能導致行為障礙。據研究報道，夢魘、分離焦慮、進食障礙和尿床被證實是小兒焦慮癥的結果。焦慮水平高的患兒術后表現出消極行為的風險較高，家屬焦慮水平與患兒術前焦慮水平直接相關[2]。

術前常規推薦使用鎮靜藥物來控制手術期間患兒的焦慮，多項研究建議口服咪達唑侖用于控制手術患兒的焦慮[3]。其他研究報道，與口服咪達唑侖相比，麻醉誘導(Parental Presence During Induction Of Anesthesia，PPIA)期間家屬的存在不僅具有相同的效果，而且對小兒焦慮控制的影響也明顯更好[4]。但是另外一些研究表明，PPIA對小兒的焦慮水平并沒有積極影響[5]。根據一篇Cochrane綜述報道，PPIA對麻醉誘導過程中小兒的焦慮和合作、家屬滿意度、誘導所需時間或小兒恢復質量沒有影響[6]。本研究的目的是確定除口服咪達唑侖外，PPIA對小兒患兒術前焦慮的影響作為主要結果，并確定小兒接受麻醉面罩的合作、狀態和特質焦慮以及家屬滿意度作為次要結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2020年11月期間在蘇州市吳江區兒童醫院接受手術的4～10歲小兒患兒，根據對30例小兒患兒的初步研究、類似研究和樣本量公式(α=0.05，P=0.5，d=0.1)計算研究樣本量，該公式表明至少需要96例兒科患兒。納入標準：①年齡4～10歲；②ASA1或2級；③接受擇期手術；④手術持續時間小于1小時；⑤患兒的血流動力學參數無顯著變化。麻醉師訪視了選定的患兒，并在術前一天晚上向家屬提供了關于研究方案的信息，使用隨機化分組將所有納入標準的患兒分配至PPIA組或對照組。對照組(6.2±7.1，范圍：2～10歲)和PPIA組(5.5±8.1，范圍：3～9歲)患兒的平均年齡無顯著差異(P=0.09)。兩組患兒的性別差異無統計學意義(P=0.84)，見表1。

表1 兩組患兒的人口統計學數據

1.2 方法

對照組患兒在術前至少20min口服0.5mg/kg咪達唑侖(國藥準字：H19990027出廠廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司 )，PPIA組患兒口服0.5mg/kg咪達唑侖和PPIA(即手術室留一位家屬直到麻醉誘導和患兒意識喪失，然后家屬出手術室)。該試驗的主要結果是患兒的術前焦慮，次要結果是患兒與麻醉師在接受麻醉面罩、狀態焦慮和家屬滿意度。

1.3 評價指標

采用改良耶魯術前焦慮量表(modified Yale Preoperative Anxiety Scale，mYPAS)評估患兒的焦慮，該量表包括5類22種表達(活動、發聲、家屬的作用、警醒狀態和情緒表達能力)，是評估患兒術前焦慮的標準工具[7]。

使用0～9分的小兒麻醉誘導合作量表(Induction Compliance Checklist，ICC)評估與麻醉師的合作，其中0分表示完美，1～3分表示一般，4分表示與麻醉師的合作和對麻醉面罩的接受度較差[8]。采用視覺模擬量表(Visual Analog Scale，VAS)量表評估家長滿意度，評分為0～10分。

采用狀態-特質焦慮量表(State and Trait Anxiety Inventory，STAI)工具評估家家屬焦慮。STAI是一個自填問卷，有20種表達方式，評估基本焦慮和情境焦慮[9]。由家屬在PPIA組T0(病房時)、T1(到達手術室時)、T2(麻醉誘導時)及對照組T0、T1時填寫。評估患兒T0、T1、T2時的焦慮水平，T2時對ICC進行評分。通過觀察和表格收集人口統計學資料包括年齡和性別，手術類型，PPIA或對照組，T0、T1、T2時患兒和家長的焦慮水平，麻醉誘導的接受度，家長滿意度，由參與研究的3名麻醉師組成的團隊進行麻醉。

1.4 統計學分析

數據采用SPSS 20.0版本軟件進行分析，定量變量采用均數和標準差，定性變量采用頻率和百分比。采用Mann-Whitney檢驗和獨立樣本t檢驗比較PPIA組和對照組定量變量的均數。采用Fisher確切概率法t檢驗比較各組間定性變量。本研究的置信水平為95%，以P值小于0.05具有統計學顯著性。

2 結果

2.1 兩組患兒手術類型比較

兩組患兒的手術類型百分比例，見表2。

表2 兩組患兒手術類型比較

2.2 兩組患兒焦慮評分比較

根據mYPAS量表，PPIA組和對照組在T0(33.4±13.6 vs 37.9±17.4；P=0.162)和T1(41.01±18.5vs44.2±17.4；P=0.412)的平均狀態焦慮評分差異無統計學意義。盡管在T2時存在顯著統計學差異(35.5±16.6vs59.8±22；P=0.001)，見表3。在T0(14vs18；P=0.52)和T1(27vs33；P=0.29)時，PPIA組和對照組的焦慮(mYPAS＞40)患兒數量無顯著差異，但在PPIA組中明顯低于對照組(18vs40；P＜0.001)。

表3 兩組患兒焦慮評分比較

2.3 兩組患兒年齡和性別與焦慮的相關性分析

回歸分析顯示，年齡(P=0.03)和性別(P=0.02)與T2時焦慮評分顯著相關。焦慮評分高的患兒頻率(mYPAS＞40)與患兒的年齡和性別顯著相關(P＜0.001)，見表4。

表4 兩組患兒年齡和性別與焦慮的相關性分析

2.4 兩組患兒ICC及家屬滿意度比較

ICC結果顯示，PPIA組中，32、15和1例小兒患兒評分分別為完美、一般、較差，對照組中，3、15和30例小兒患兒評分分別為完美、一般、較差(P＜0.001)，見表5。PPIA組和對照組家屬在T0(45.9±9.2vs43.3±10.1；P=0.19)、T1(47.6±11.4vs45.9±12.01；P=0.48)、T2(45.8±11.01vs46.7±11.2；P=0.72)時 的 平 均 狀 態 焦慮評分差異無統計學意義。T0(42.2±9.9vs42.3±10.1；P=0.95)、T1(43.6±9.6vs44.01±10.9；P=0.84)、T2(44.01±10.9vs44.7±10.3；P=0.79)組間平均特質焦慮評分差異無統計學意義。對照組家屬滿意度的平均VAS評分顯著低于PPIA組(6.7±0.7vs8.5±0.6；P＜0.001)，見表5。

表5 兩組ICC及家長滿意度比較

3 討論

咪達唑侖等藥物術前用藥在小兒術前焦慮中的重要性已得到充分認識，最近研究了PPIA的作用，但PPIA與術前用藥相比的優越性或與術前用藥同時應用時的累加效應仍存在爭議，需要更多的研究。本研究評估了預先計劃的患兒麻醉誘導時是否有家屬的影響。本研究的一些結果與以前的調查一致，而另一些結果與以前的調查不一致。本研究發現兩組患兒T0和T1時的平均焦慮評分無差異，但是所有患兒T0時的平均焦慮評分均低于T1時，這表明盡管家屬存在或不存在，但進入手術室區域仍存在心理壓力。另有研究結果發現，T2時PPIA組的焦慮評分低于對照組。這表明PPIA對咪達唑侖具有累加效應，這與Caprilli等[4]、Astuto等[10]和Cameron等[11]的結果相似。Astuto等[10]報道PPIA可減少小兒患兒的焦慮、恐懼和對鎮靜劑的需求，Rice等[2]采用耶魯焦慮指數測定94例小兒患兒T0、T1、T2時的焦慮水平。該小組報告稱，教育培訓課程對控制所有這些情況下的焦慮均有適當影響，但僅對T2時的焦慮有顯著影響，與本研究研究結果相反。Kain等[9]和Palermo等[12]報道PPIA對小兒患兒的焦慮評分沒有影響，Lui和Wu[13]認為PPIA不能減輕小兒患兒的焦慮。Arai等[5]將兒科患兒分為三組，分別接受鎮靜劑(咪達唑侖0.5mg/kg)、PPIA或PPIA和鎮靜劑。結果顯示，在口服咪達唑侖的基礎上加用PPIA并不能改善麻醉誘導的質量。Kain等[9]進行的縱向研究表明，一些變量如年齡、既往就診時的行為、焦慮水平和家屬的焦慮控制是焦慮的獨立預測因素。Kain等[14]也報道，與接受焦慮家屬PPIA的安靜患兒相比，接受安靜家屬PPIA的焦慮患兒在麻醉誘導期間焦慮評分較低。本研究的另一個發現表明，在麻醉誘導期間處方PPIA與咪達唑侖可以顯著改善使用ICC評分的兒科患兒的行為和功能。Varughese等[15]報道，當麻醉誘導期間家屬在場時，超過一半的小兒患兒的功能增加，與本研究的結果一致。本研究評估了年齡和高焦慮評分之間的關系(mYPAS＞40)，年輕患兒比年老患兒更焦慮，這與Caprilli等[4]的結果相似。使用STAI問卷對家屬焦慮進行評估顯示，在T0、T1或T2時，陪同孩子并不影響他們的焦慮。這與Kain等[9]和Lui和Wu[13]的研究一致，他們認為家屬的存在并沒有減輕或增加焦慮。本研究發現，PPIA顯著增加了家屬的滿意度。一些研究者，包括Palermo[12]、Lui和Wu[13]以及Sadeghi A[16]報告了相似的結果。

綜上所述，根據本研究結果，建議兒科患兒在口服咪達唑侖的基礎上加用PPIA可以降低術前焦慮，使麻醉誘導時更好地與麻醉師合作，并為家屬提供更多的滿意度。