家庭醫生對社區血脂異常人群綜合干預效果meta分析

付望，吳歡云，李暢，薛參軍，金艷新，趙莉

(亭林鎮社區衛生服務中心，上海 201505)

0 引言

動脈粥樣硬化性心血管疾病是我國居民疾病死亡第一原因[1]，血脂異常被認為是導致心血管疾病發生及發展的可改變危險因素之一。近些年，我國冠心病死亡率不斷上升，77%的致病因素是膽固醇水平的上升，遠超糖尿病和吸煙因素[2]；研究也發現，血清膽固醇若正常，心血管疾病發病率將會下降10%左右[3]。目前，我國成年血脂管理工作面臨高患病率，低知曉率、治療率、控制率嚴峻狀況。資料表明，我國成人血脂異常患病率41.9%[4]，知曉率、治療率和控制率僅24.4%、8.8%和4.3%[5]。這揭示著我國血脂管理存在巨大缺口。在社區開展規范、經濟有效的血脂防治工作，可充分發揮社區衛生服務中心的作用，為患者提供優質的健康服務及治療方案。我國社區慢病綜合管理工作于2009年逐步展開，且目前主要服務于糖尿病、高血壓兩類疾病人群，通過把高血壓、糖尿病等疾病人群納入社區慢病管理，在家庭醫生團隊規范化管理中給予綜合干預，管理效果顯著。然而，在預防、控制和醫療保障等相關政策上，高血脂并未得到與高血壓、糖尿病同等程度的重視，血脂異常的社區干預工作目前仍處于探索階段，缺乏科學方法和經驗。本文收集家庭醫生開展社區血脂綜合干預相關文獻，通過Meta分析方法評價家庭醫生綜合干預下血脂臨床結局，為推廣更全面有效的血脂異常社區綜合管理提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源納入和排除標準

按照檢索詞篩選出無論是否采用隨機或盲法試驗文獻。研究對象：社區血脂異常人群。干預措施：對照組：常規干預治療；干預組：給予社區綜合干預，包括：建檔、分級管理、運動與飲食干預、健康教育、心理干預、藥物治療、生活習慣干預、中醫干預、隨訪等。

1.2 檢索策略

檢索的數據庫包括中國知網(CNKI)、萬方(Wanfang data)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普網(VIP)。全面搜集與家庭醫生綜合干預社區血脂異常相關文獻，檢索時間均為建庫至2020年9月26日。中文檢索詞包括“家庭醫生”“全科醫生”“血脂”“社區”“干預”，運用notefirst文獻管理軟件對檢索到的文獻查閱、剔重。

1.3 數據提取和質量評價

按照文獻檢索策略，從數據庫檢索的文獻由兩位研究員獨立閱讀題目和摘要，進行性初篩。之后通讀全文，按照預定納排標準，確定是否納入，如篩選后同一篇文獻討論意見存在分歧，由第三人再次判斷。研究員采用統一數據提取表，提起內容包括第一作者、發表時間、樣本量、干預時間、干預措施、結果指標等。采用Jadad評分量表對篩選出文獻進行質量評估，評價結果見表1。

1.4 統計學方法

采用Stata 15.1統計學軟件對最終納入文獻做Meta分析。計數資料用風險比(RR)及95%CI表示，計量資料用標準化均數差(SMD)及95% CI表示。采Q檢驗進行研究文獻的異質性檢驗，若I2＞50%、P＜0.05，提示存在異質性，應采用隨機效應模型，并進行敏感性分析；若I2≤50%、P＞0.05，提示存在同質性，采用固定效應模型。采用Egger‘檢驗評價納入文獻的發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據檢索策略檢索數據庫，初步得到1995篇文獻。通過逐層篩除，最終納入研究文獻24篇，具體文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻一般特征

共納入9886例血脂異常人群，干預組5128人，對照組4758人。干預組采用家庭醫生綜合干預管理，對照組采用常規干預。文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 綜合干預效果分析

納入24篇社區血脂異常人群家庭醫生綜合干預的研究，依據血脂定量指標(生化)水平與定性指標(控制依從性)等方面進行Meta分析。

定量指標(生化)結果分析：本次研究提取的定量指標包括TC、TG、HDL-c、LDL-c、FPG、HbA1C、BMI、腰圍、血壓，因為各文章評價結果內容不同，所以每一指標匯總后研究對象總數不同，詳見表2。與進行常規干預相比，家庭醫生綜合干預下的各生化指標均顯著下降，其中以TC指標下降最多，為0.839%，森林圖見圖2，依據發表偏倚Egger‘s檢驗結果分析，除TC指標外，在95%可信區間包含0，t檢驗的P＞0.05.可以不認為有發表偏倚。

表2 血脂異常患者干預組與對照組生化指標meta分析結果

圖2 家庭醫生綜合干預下對膽固醇的影響

定性指標(血脂控制依從性)結果分析：本研究從合理膳食、規律運動、吸煙狀況、飲酒狀況、規律服藥納入5個指標評價血脂控制依從性。因各文章評價結果內容不同，所以每一指標匯總后納入總數不同，詳見表3。結果表明，家庭醫生綜合干預后，合理膳食、規律運動、遵醫服藥三方面的治療依從性均優于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05)。而在吸煙及飲酒方面未見有統計學差異。

表3 血脂異常患者試驗組與對照組依從性指標meta分析結果

2.4 敏感性分析

本文對納入研究的15個指標均進行敏感性分析. 以總膽固醇作為觀察指標進行敏感性分析，逐一剔除單項研究，結果顯示，有3篇文獻可顯著影響原始分析統計結果。除去3篇文獻后，總膽固醇在95%CL=-0.792[-0.944～ -0.640]，結果較穩定可信。

3 討論

高血脂是我國患病率較高一種慢性疾病，同時，在高血壓、糖尿病等慢性病人群中，合并血脂異常的比例也居高不下，2012年-2015年一項調查數據顯示，高血壓、糖尿病合并血脂異常患病率分別為41.3%、53.1%[29]。然而，糖尿病、高血壓作為最常見慢性疾病，首先被納入社區慢病管理，在相關政策支持下，并經過不斷探索與實踐，逐漸形成以家庭醫生為主體的團隊規范化管理模式，獲得初步管理成效。血脂異常作為心腦血管獨立危險因素，然而，在我國，管理政策上，未如高血壓、糖尿病一樣，受到同等重視對待，在管理模式上也不像美日英等發達國家，較早就開展了社區規范化管理與防治工作；因此，造成了我國社區血脂管理工作干預研究起步晚、研究少。

指南指出，高血脂主要干預方式包括生活方式及藥物干預兩方面，而健康的生活方式在調脂方面具有不可多得的良好獲益。家庭醫生是與社區居民接觸最密切的醫生，是慢病防治一線工作者，是開展社區醫療活動的主導者，以其主導的團隊是社區慢性病干預主力軍。家庭醫生團隊通過為社區高血脂患者建立健康檔案、開展健康教育、開發個性化的飲食與運動計劃、給予藥物使用指導與咨詢、監督血脂狀況、給予適當的中醫適宜技術等非藥物干預，達到定時有效的社區血脂健康管理的目的。與此同時，相比綜合醫院，社區血脂干預能為患者提供長期、連續、方便、可持續的健康方案，根據病情隨時調整治療方案，具有便捷、成本低等優勢。但目前家庭醫生血脂管理仍處于探索發展階段，存在很多不足：(1)各地區探索研究發展不平衡。本文納入24篇文獻中，北京、廣州、浙江地區的研究分別是7、8及4個，其余多在華東及華南，而中西部地區相關研究開展少。原因可能是較發達省份及城市家庭醫生服務模式開展較早，政府政策支持力度大，服務團隊及科研水平較強，能較好開展管理及學術工作。中西部地區可借鑒此經驗，為當地目前的社區血脂管理提供新思路。(2)干預形式及評價指標概念未能普及統一。納入文獻雖均在家庭醫生管理下給予綜合干預，但干預措施具體細節卻未能達到統一標準；并且，納入24篇文獻研究中，TC、TG、HDL-CL、DL-C血脂四項均涉及到文獻僅有20篇，而其余指標涉及文獻在10篇以下，同時，在依從性納入的各項指標中，也未能對衡量指標的概念進行界定。因此，目前最好形成社區血脂管理規范，設立具體的評價標準，使得社區家庭醫生血脂管理更加科學與規范。

本研究采用Meta分析評價方法，匯總有關家庭醫生對居民血脂異常綜合干預效果評價，納入文獻數據及樣本量較大，統計分析方法準確，同時發表偏倚評價和敏感性分析也證實結果可靠。結果顯明TC、TG、HDL-C、LDL-C、BMI、血壓、腰圍、血糖、糖化血紅蛋白等指標低于常規對照組，差異具有統計學意義；同時在合理膳食、規律運動、遵醫用藥等方面依從性優于常規對照組。盡管吸煙與飲酒狀況依從性方面也優于對照組血脂異常患者，但差異無統計學意義。

本次研究不足之處：(1)納入的24篇文獻中，各研究的隨機發程度研究不一，隨機化方案及盲法應用不足，個別研究也未說明失防及退出狀況，整體質量評分不高，造成異質性，影響研究結果。在研究設計上，由于各納入文獻中，各文獻研究目的不同，4篇質量評分較低，對研究結果照成影響。(2)由于納入文獻最終研究目的不同，部分研究結局指標文獻數目較少，減弱了本系統評價證據強度。(3)因本研究針對是國內家庭醫生綜合干預社區血脂異常，無國外相關研究數據，降低了系統評價結論可靠性。

綜上所述，家庭醫生綜合干預血脂異常優于常規治療干預，對于改善社區血脂異常患者的血脂等指標水平、提升其依從性有重要意義，是一種有效、值得推廣的社區血脂異常患者的管理方法。