分析負壓封閉引流技術治療跟骨骨折術后切口深層感染的臨床效果

范寶瑩，劉康，何智勇，馬東華

(中山市人民醫院，廣東 中山 528400)

0 引言

跟骨骨折多為高處墜落、由高能量縱向暴力所致，跟骨骨折的發病率約占全身骨折的1%至2%，在全部足跟部骨折中約占60%。根據目前的文獻報道，60%至75%的跟骨骨折為是移位的關節內骨折，這導致了跟骨治療的困難性[1,2]。自20世紀80年代初以來，對于移位的跟骨關節內骨折開始采用切開復位內固定術，且現在仍認為對于關節面移位的跟骨骨折切開復位內固定術為一種有效的治療手段，目前外側 L 形切口是常用手術治療入路。跟骨骨折，尤其是開放性跟骨骨折的治療，依舊是骨科疾病診療過程中一個充滿挑戰的環節，主要原因為跟骨骨折多為關節內多發粉碎骨折、跟骨外形不規則、跟管內結構的損傷等[1,2]。此外，又因跟骨內多為松質骨，在骨折以及骨折術后常出現嚴重的腫脹，且手術切口處皮下軟組織較少，切口較難愈合，出現傷口感染、刀口裂開等并發癥且據統計其可高達30%。增加患者的痛苦，延長其住院時間，且據統計大約80%～90%的跟骨骨折發生在21至40歲的低收入男性工人群體，延遲出院時間必增加其經濟負擔[1,2]。通常跟骨骨折術后切口感染可分為淺層感染與深層感染，淺層感染經過常規清創與換藥治療基本可控制，但深層感染通過上述方法很難達到明顯治療效果，甚至后續需要移植皮瓣做創面修復[3,4]。跟骨骨折一旦發生傷口感染等并發癥，治療相對較為復雜，需要醫療工作者不斷探索優化治療方案。

負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)在骨科應用廣泛，其適應證包括伴有皮膚缺損的各類創傷，甚至伴有急慢性創面感染等方面，且已獲得較好的治療效果[5]。VSD通過聚乙烯酒精水化泡沫對發生感染、缺損以及壞死的軟組織進行創面填塞，以對創面全方位引流，并采用生物半透膜全封閉材料將整個創面進行覆蓋，再與引流管和負壓源連接，使創面的滲液及時排出體外，進而能夠降低創面感染、促進局部血管生長、加快肉芽組織生長和創面愈合[5]。本研究將回顧分析我院收治的70例跟骨骨折術后出現切口深層感染患者，分別采用負壓引流技術與常規換藥治療，觀察負壓封閉引流技術的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題的研究對象為2017年3月至2020年6月我院收治的60例跟骨骨折術后出現切口深層感染患者，隨機均分為觀察組和對照組。其中，觀察組共30例，左足感染16例、右足感染14例，男性17例、女性13例，年齡19～62歲，平均年齡(32.35±4.27)歲；對照組共30例，左足感染19例、右足感染11例，男性19例、女性11例，年齡20～64歲，平均年齡(34.76±5.14)歲。兩組患者的例數、左右足感染占比、年齡、性別等資料，無統計學差異(P＞0.05)。本研究已獲得臨床倫理批準、以及參與患者均知曉與簽知情同意書。

1.2 手術方法

兩組患者取平臥位，硬膜外麻醉或腰麻，術區常規消毒鋪巾，在大腿根部行加壓止血，沿術口切開皮膚與皮下組織，將固定物充分暴露后取出，并保留深層感染分泌物用于細菌培養和藥敏試驗，最后對創口進行徹底的清創處理。對照組清創后通過常規換藥方法進行治療，即依據情況2天換藥1次。觀察組采用負壓封閉引流技術(VSD)治療，將VSD 材料修剪后覆蓋于皮瓣與骨質，用配套的薄膜封閉 VSD 海綿，連接負壓吸引裝置，負壓的大小根據術后引流量及負壓海綿的變化情況做調整，負壓一般維持在－125～－420 mmHg之間。在VSD吸引同時，應該結合患者情況，進行傷口沖洗或局部注射抗生素。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術后切口干燥時間、切口愈合時間、抗菌藥物使用時間、以及總住院時間。其中，切口治愈的判定標準：切開與周邊皮膚已經無紅、腫、熱、痛等炎癥反應，竇道完全閉合；X 線檢查無新生死骨、死腔形成，骨愈合良好；體溫正常，全身情況良好。

1.4 統計學分析

利用統計軟件SPSS 20.0對數據進行處理，計量資料以±s表示，計數資料以百分率(%)比較，組間比較應用t檢驗和卡方檢驗。P＜0.05，為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后各指標比較

觀察組30例患者行VSD 治療未發生引流管阻塞或脫落。觀察組切口干燥時間、切口愈合時間、抗菌藥物使用時間、以及總住院時間分別為(3.26±0.83)天、(13.65±1.34)天、(6.32±1.28)天 和(20.63±2.75)天，而 對 照 組 則 分 別為(6.51±1.37)天、(15.73±1.52)天、(13.57±1.75)天、以及(32.64±4.32)天，由上述可知，觀察組的各項指標明顯小于對照組，且差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后各指標比較(±s)

表1 兩組患者術后各指標比較(±s)

組別 例數 切口干燥時間(d) 切口愈合時間(d) 抗菌藥物使用時間(d) 總住院時間(d)觀察者 303.26±0.8313.65±1.346.32±1.2820.63±2.75對照組 306.51±1.3715.73±1.5213.57±1.7532.64±4.32 t 6.7353.52711.43515.326 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

跟骨周圍軟組織較少、血運較差，跟骨骨折內固定手術治療后，其周邊軟組織并發癥發生率較高，常見為傷口延遲愈合、皮膚壞死和感染等，甚至部分患者需轉移皮瓣覆蓋治療，延長患者住院時間與經濟負擔，以及增加患者的痛苦[6,7]。據統計，在閉合跟骨骨折內固定手術后，出現傷口感染占比約為16%，其他需要手術治療的軟組織并發癥者占比約為14%[8]。如何避免跟骨骨折手術后出現感染等并發癥，以及如何促進跟骨骨折術后出現切口深層感染患者的快速康復，降低其致殘率，一直備受骨科大夫關注。在VSD治療方法出現以前，外科傷口主要依靠常規換藥來治療，但該方法存在許多弊端，如對于滲液較多的傷口，通常一天需要多次換藥，不僅增加醫護人員的工作量，而且還易引起感染與愈合不良等情況的發生。VSD方法出現后，在骨科得到廣泛應用，其能夠有效的促進切口愈合，避免外科手術后出現感染等并發癥，許國華[9]等證實VSD方法可有效減少跟骨骨折術后皮膚壞死、傷口感染的發生率。為進一步探討VSD技術在跟骨骨折術后出現切口深層感染中的治療效果，特開展本次研究。

跟骨骨折術后切口深層感染的治療，核心目標通過充分引流等手段加快切口干燥、促進切口愈合。在本研究中，關于運用何種手段進行跟骨骨折術后切口深層感染的引流，我們依據先前的相關文獻報在觀察組中嘗試使用VSD技術治療，相關報道有郭東輝等發現由于跟骨的特殊部位，術后滲出較多容易影響切口干燥與愈合，負壓引流能有效地引流滲出液，不易造成滲出液淤積，能明顯縮短切口干燥和愈合時間，降低切口感染的并發癥[10]；謝曉瑜與其團隊[11]，研究不同引流方法對跟骨骨折手術切口愈合的影響，發現負壓引流與皮片引流相比的效率更高，切口干燥、愈合時間更快，切口感染等并發癥發生率更低，具有較大的臨床應用優勢。最后，可見觀察組在使用VSD技術治療后，切口干燥時間、切口愈合時間明顯短于常規換藥的對照組，且差異有統計學意義(P＜0.05)，該結論與先前的相關研究相似。

骨科住院患者出現術后感染，通常與其個人的損傷情況及手術時長等多因素有關，若出現術后感染，應該及時且有針對性的選擇抗菌藥物，在確保使用藥物具有滲透性好、譜廣抗菌、強殺菌性的同時，還應該兼顧藥物經濟性、副作用少等因素，并需要做到個體化的用藥，避免長時間使用抗菌藥物引發體內菌群失調、嚴重真菌感染的二重感染、以及長期使用抗生素還會造成細菌的耐藥性增加。在本研究中，我們給予全部患者個性化抗菌藥物治療方案、以最大程度提高臨床療效，并發現觀察組的抗菌藥物使用時間、以及總住院時間明顯短于常規換藥組，且差異有統計學意義(P＜0.05)，該結論與邵朝陽等[12]的研究相似，在其臨床研究中也發現負壓封閉引流技術與傳統換藥相比，在治療跟骨骨折術后切口深層感染中具有十分明顯的優勢，可顯著的控制感染，促進傷口，進而有效縮短住院時間。

綜上，VSD技術應用于跟骨骨折術后切口深層感染的治療中，可促進愈合、縮短抗菌藥物應用和住院時間、治療效率高，建議將其在臨床上推廣應用。