皮膚交感反應在糖尿病周圍神經疾病中的應用

陸向如

(柳州市柳鐵中心醫院 神經內科，廣西 柳州 545007)

0 引言

隨診人民生活水平的提高，廣大人民群眾的飲食結構也發生了變化，糖尿病在人群中的患病率也逐年提高.糖尿病神經病變是糖尿病最常見的并發癥之一，病變可累計中樞神經及周圍神經，以后者多見[1]。糖尿病周圍神經病(Diabetic Peripheral neuropathy，DPN)臨床可表現為肢體麻木、疼痛、感覺異常(如怕冷，灼熱感、針刺感，蟻爬感)等，其中糖尿病遠端多發周圍神經損害又最為常見。在臨床檢查中，我們常用肌電圖神經傳導速度測定(NCV)來判定四肢周圍神經的損害。神經傳導速度(NCV)測定包括運動傳到速度測定及感覺傳導速度測定，通過比較所檢測神經的波幅，潛伏期，傳導速度來判定周圍神經的損害。只對有髓大纖維的傳導具有高敏感性，但對測定小纖維存在一定限制[2]。因此，單純的神經傳導速度測定(NCV)對于以小纖維或者無髓纖維損害為表現的糖尿病周圍神經病患者，診斷陽性率不高。另外，在某些地方由于醫保的限制，某些糖尿病周圍神經病的藥物治療只對神經電生理陽性的患者進行醫保支付，這就限制了部分有肢體麻木或者感覺異常等臨床表現但是神經傳導檢測正常的糖尿病患者的用藥，此外，醫保也將電生理檢查陽性結果納入醫保慢性病的報銷范圍，故我們需要開展更多項目的電生理檢查方法以提高神經電生理在糖尿病周圍神經病的診斷陽性率。小纖維的檢測方法有限。皮膚交感反應(sympathetic skin response，SSR)是人體受到外源性或者內源性刺激所誘發的多出突交感神經反射，在SSR的反射弧中，電刺激的傳入纖維是粗大的皮膚有髓感覺纖維，傳出纖維，傳出纖維為細小的無髓鞘C型(膽堿能)纖維。因此，皮膚交感反應可以評估患者的自主神經功能。我們用神經傳導速度測定聯合皮膚交感反應對糖尿病周圍神經病變患者進行電生理評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

46例患者中，均為柳州市柳鐵中心醫院在2019年2月至2020年6月接診的明確診斷糖尿病伴有肢體麻木的患者。其中男性患者29例，女性患者17例，年齡39-80歲，平均年齡64.2歲，診斷2型糖尿病病史1-20年不等，肢體麻木、感覺異常等癥狀時間最短3個月，最長20年，臨床表現為四肢遠端麻木31例，雙下肢遠端麻木11例，雙下肢感覺異常(如怕冷、灼熱感、針刺感)4例，上述患者均排除其他因素導致的周圍神經損傷，如：外傷，酒精，B族維生素缺乏、藥物等，同時排除腰椎間盤突出引起脊神經根病變導致的肢體麻木。

1.2 儀器及檢查方法

儀器：神經傳導速度及皮膚交感反應檢查的儀器均采用上海諾誠醫療器械有限公司生產的肌電圖與誘發電位儀。

檢查方法：讓檢查者放松，平臥于檢查床，室內保持安靜狀態，室溫保持在(25-30°C)上下，皮膚溫度在35°C左右。常規清潔皮膚，兩種檢查均采用表面電極記錄，刺激器采用鞍裝電極。神經傳導速度測定分別刺激雙側正中神經、尺神經、雙側腓總神經、脛神經、腓腸神經、腓淺神經，分別觀察潛伏期、波幅及傳導速度情況，同時左右比較，若測定波幅(包括運動及感覺)均在正常值范圍，但兩側肢體所測波幅相差50%以上也可視為異常。皮膚交感反應的檢測方法：將記錄電極置于患者手掌心或者足底，參考電極置于手背及足背，用鞍狀電極分別刺激腕部正中神經及內踝的脛神經。分別觀察期測量SSR波幅及潛伏期，左右比較。注意，皮膚交感反應每次刺激時間間隔至少大于60秒。

上述兩種檢查的參考值均參考上海諾誠肌電圖儀器附帶參考值。

2 結果

經過上述檢測，在這46例患者中，31例四肢麻木患者，11例患者神經傳導結果提示四肢運動神經及感覺神經傳導異常，4例患者感覺神經傳導異常，神經傳導陽性率占48%，而31例四肢麻木患者中皮膚交感反應異常有23例，皮膚交感反應異常陽性率占74%，11例雙下肢麻木患者中，神經傳導測定運動及感覺均受累有3例，單純感覺神經受累有2例，神經傳導異常陽性率45%，皮膚交感反應異常陽性9例，陽性率81%。余下4例感覺異常患者中，神經傳導速度測定異常1例，皮膚交感反應結果異常2例。如表1。

表1 結果

從上表1得出，在有肢體麻木的糖尿病患者中，皮膚交感反應的陽性率高于神經傳導速度測定，故神經傳導測定聯合皮膚交感反應。

檢查，其電生理陽性率比單純做神經傳導速度檢查陽性率明顯提高，兩者方法聯合應用值得在臨床中廣泛推廣，為糖尿病周圍神經病變的篩查及其治療提供有效的保障依據。

3 討論

在周圍神經分類中，分為大的有髓神經纖維、小的有髓纖維和無髓纖維。大有髓纖維包括運動纖維和傳導震動覺、本體感覺和精細觸覺的感覺纖維，小有髓纖維和無髓纖維包括傳導粗觸覺、痛覺和溫度覺的感覺纖維和自主神經纖維。糖尿病周圍神經病是糖尿病神經病中最常見的類型之一，根據受累的神經的部位，分為遠端對稱性多發性神經病變(distal symmetric polyneuropathy DSPN)、糖尿病單神經病變或者多發神經病變、糖尿病神經更神經病叢病、糖尿病自主神經病[3]。有研究表明，遠端對稱性多發性神經病變(DSPN)是糖尿病周圍神經病的最常見類型，約占周圍神經病病變的75%[4]。在糖尿病周圍神經病的早期，以無髓或者小纖維受累為主，部分糖尿病患者甚至沒有肢體麻木或者臨床表現，但電生理檢查已經提示有陽性改變。糖尿病周圍神經病的發病機制十分復雜，至今尚未完全闡明[5]，糖尿病周圍神經病的診斷除依靠臨床表現外，神經傳導檢查是一種重要的周圍神經檢測方法，可及時客觀反映周圍神經傳導功能[6]，NCV對大的有髓纖維檢查具有較高的敏感性，但很難評估小纖維神經損傷。但是通過使用皮膚交感反應檢測，能避免其中的缺點[7]。目前糖尿病是世界性公共衛生問題，而糖尿病的多種并發癥，包括周圍神經改變，微血管病變，大血管病變等嚴重影響糖尿病患者的生活質量，其中糖尿病性神經病的臨床發病率為50%-90%[8]。糖尿病患者需要長期服藥，無形中加重了患者的經濟負擔，而部分地區醫保要求電生理陽性才能納入糖尿病慢性病管理，故如何提高糖尿病周圍神經病患者電生理診斷的陽性率，從另一方面減輕患者的經濟負擔是臨床醫師需要解決的問題。神經傳導速度測定聯合皮膚交感反應檢查能提高糖尿病周圍神經病的電生理陽性率，且其具有無創性，操作簡單，可重復性等特點，可值得臨床的推廣。