無(wú)氣腹腹腔鏡在闌尾手術(shù)中臨床體會(huì)

王江波，楊中青

(太原煤氣化職工醫(yī)院，山西 太原 030024)

0 引言

闌尾手術(shù)是普外科常見(jiàn)的一種手術(shù)類型，傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要是應(yīng)用開腹手術(shù)治療，雖然采取該方式可以取得良好效果，但卻存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢與并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛推廣應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)也成為臨床中闌尾手術(shù)的主要操作方式，該方式通過(guò)在腹腔鏡的輔助下操作，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，使得患者術(shù)后康復(fù)更快[2]。在常規(guī)的腹腔鏡闌尾手術(shù)上，手術(shù)方式上通常是采取氣管插管全麻的方式，建立氣腹并且充入CO2維持腹壓良好，然而氣腹的建立卻會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、心肺功能造成一定影響，若患者存在心肺功能障礙及肝腎功能不全就無(wú)法實(shí)施手術(shù)，此外氣腹下若出現(xiàn)漏氣的情況會(huì)影響操作[3]。而隨著腹腔鏡手術(shù)治療的進(jìn)一步發(fā)展，在無(wú)氣腹條件下實(shí)施腹腔鏡手術(shù)也是一種重要革新及完善，在我國(guó)無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)起步時(shí)間為1993年，廣泛用于普外科手術(shù)治療中。本次研究以本院收治的50例接受腹腔鏡闌尾手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象，觀察無(wú)氣腹的方式在手術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2018年4月收治的50例符合闌尾切除指征的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病到入院時(shí)間在72h內(nèi)，臨床診斷為急性化膿性、單純性、慢性闌尾炎等。(2)主動(dòng)要求手術(shù)治療并且有良好手術(shù)指征。(3)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)闌尾周圍存在膿腫的患者。(2)腹腔鏡手術(shù)禁忌者。(3)妊娠期、哺乳期女性。根據(jù)術(shù)中是否建立氣腹分成兩組：氣腹組25例，男14例，女11例；年齡23～47歲，平均(35.12±1.52)歲；疾病類型：急性化膿性闌尾炎7例，單純性闌尾炎14例，慢性闌尾炎4例。無(wú)氣腹組25例，男15例，女10例；年齡21～48歲，平均(35.05±1.49)歲；急性化膿性闌尾炎6例，單純性闌尾炎14例，慢性闌尾炎5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

氣腹組：采取氣管插管全身麻醉的方式，麻醉成功后取頭低腳高位，選擇臍窩上緣做一切口并建立氣腹，維持腹壓在12mmHg。腹腔鏡Trocar置孔分別選擇臍部、臍同恥骨聯(lián)合上偏左2cm部位、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏上2cm，在該部位分別做1cm、1cm、0.5cm戳孔。手術(shù)操作醫(yī)師經(jīng)腹腔鏡仔細(xì)的探查腹腔狀況以及周圍組織情況，分離闌尾系膜并利用超聲刀將闌尾動(dòng)脈離斷，游離闌尾系膜至闌尾根部，闌尾近端則可用生物夾夾閉，遠(yuǎn)端則用鈦夾夾閉，充分離斷后將闌尾取出并且將其中的腹腔膿液清理干凈。經(jīng)腹腔鏡探查周圍未見(jiàn)活動(dòng)性出血的情況就可釋放氣腹內(nèi)的CO2，之后閉合切口且經(jīng)切除的病理標(biāo)本送檢。

無(wú)氣腹組：采取腰麻與硬膜外麻醉方式，麻醉成功后輔助患者為仰臥體位并且調(diào)整為頭低足高位。選擇臍輪上緣切口10mm Trocar穿刺進(jìn)入到鞘卡并且置入腹腔鏡。提起臍齒間腹壁使得腹壁可以折疊隆起，于恥骨聯(lián)合上方3～4cm的部位，沿腹白線向臍下方刺入鋼針，鋼針經(jīng)臍下2～3cm部位穿出，最后則固定于鋼針抓手上方，鋼針抓手吊鏈掛在懸吊棒橫桿的掛鉤上，實(shí)現(xiàn)腹壁的懸吊。之后可在患者右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置做出長(zhǎng)度大約20mm切口，自該切口逐層開腹，用4號(hào)縫線度對(duì)腹膜切口做縫合處理，縫合時(shí)留線以備用，之后順利置入硅膠套管，在腹腔鏡的幫助下尋找闌尾，對(duì)闌尾動(dòng)脈、干部做結(jié)扎及離斷，將闌尾取出后探查檢查無(wú)活動(dòng)性出血，關(guān)閉腹腔，標(biāo)本送檢。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組患者手術(shù)治療與術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)情況，具體涵蓋手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間與住院時(shí)間。(2)對(duì)比兩組術(shù)中術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，如術(shù)中腹腔與胸痛，術(shù)后上腹部與肩頸部疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用(%)表示，使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

在術(shù)中出血量上，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而手術(shù)、腸道恢復(fù)、下床活動(dòng)與住院各時(shí)間指標(biāo)上，無(wú)氣腹組均要明顯比氣腹組更短，組間相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥

對(duì)比相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況上，無(wú)氣腹組經(jīng)1例在術(shù)后發(fā)生肩頸部疼痛，發(fā)生率4.00%。對(duì)照組術(shù)中與術(shù)后均有并發(fā)癥發(fā)癥，共計(jì)發(fā)生6例，總發(fā)生率24.00%。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見(jiàn)表2。

3 討論

腹腔鏡具有非常悠久的歷史，最早可追溯到1901年，從腹腔鏡開始使用到現(xiàn)代已經(jīng)經(jīng)歷了一個(gè)多世紀(jì)的時(shí)間，相關(guān)的技術(shù)手段及治療經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)非常豐富，該方式目前也被廣泛用于各種疾病的治療中，這開辟了腹腔鏡外科新紀(jì)元[4-6]。腹腔鏡的手術(shù)方式較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，其顯著優(yōu)勢(shì)主要在于手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕及手術(shù)效果好等，目前也受到廣大醫(yī)師與患者的認(rèn)可與推崇。

目前在使用腹腔鏡治療各種疾病的過(guò)程，主要是在麻醉后為患者構(gòu)建氣腹，這樣主要是可為術(shù)者提供滿意的術(shù)野患者提供合適的術(shù)野以及良好手術(shù)環(huán)境[7]。在構(gòu)建氣腹上首選的氣體主要為CO2，一方面組好是該氣腹易獲得并且性質(zhì)穩(wěn)定，容易存儲(chǔ)，在人體的血液與組織中CO2均存在并且氣體也同一被溶解，這樣不容易構(gòu)成氣栓，因此安全性較高[8]。但是因?yàn)镃O2的特性也使得用該氣體構(gòu)建氣腹容易對(duì)機(jī)體造成較大損傷，具體可以涵蓋為以下幾方面：第一，CO2的吸收及刺激影響，比如可引起肩頸部疼痛以及引起血管氣體栓塞情況；第二，CO2引起一定的腹腔壓力，這樣可導(dǎo)致縱膈氣腫、皮下氣腫與氣胸發(fā)生；第三，腹腔鏡手術(shù)中，CO2氣腹可引起煙囪效應(yīng)，經(jīng)霧化的腫瘤細(xì)胞容易種植在損傷創(chuàng)面，使得腫瘤后續(xù)容易出現(xiàn)情況，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。第四，整體的機(jī)體狀態(tài)下，CO2代謝處在動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，而一些合并心肺功能障礙的患者本就對(duì)CO2代謝不佳，若充入CO2構(gòu)建氣腹容易加重功能障礙及增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，這也使得腹腔鏡手術(shù)的適用范圍降低。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況比較(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 腸道恢復(fù)時(shí)間(h) 下床活動(dòng)時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)氣腹組 2545.25±5.268.25±2.2523.26±3.4213.25±1.254.25±1.25無(wú)氣腹組 2540.12±4.588.14±2.2117.25±2.8510.12±1.163.02±0.89 t-5.6000.24910.54413.4916.910 P-0.0000.8050.0000.0000.000

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

免氣腹腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，為手術(shù)適應(yīng)癥的拓展提供有效便利。本次研究中，觀察了對(duì)闌尾手術(shù)患者，應(yīng)用無(wú)氣腹腹腔鏡技術(shù)治療疾病的價(jià)值，結(jié)果顯示在手術(shù)、腸道恢復(fù)及術(shù)后下床等時(shí)間上無(wú)氣腹組均較氣腹組短，術(shù)中出血量?jī)山M無(wú)顯著差異，表明無(wú)氣腹腹腔鏡可在不增加出血的同時(shí)加快闌尾手術(shù)患者的康復(fù)速度。在相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率上無(wú)氣腹組較氣腹組低，這也提示無(wú)氣腹腹腔鏡的方式用于闌尾手術(shù)的安全性高。綜合以上研究與既往相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，免氣腹腹腔鏡具有的優(yōu)點(diǎn)如下：第一，可以用于腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，在術(shù)中患者也具有較高的耐受度，術(shù)中幾乎不存在胸悶、腹脹情況，這樣相對(duì)比傳統(tǒng)全麻方式，可以明顯減少麻醉費(fèi)用及麻醉后康復(fù)策略操作[9]。第二，免氣腹手術(shù)操作的過(guò)程，腹腔內(nèi)部屬于半開放性的空間，這樣可以讓醫(yī)生自由的利用吸引器吸出電凝生成的煙霧、闌尾滲液，且不會(huì)影響醫(yī)師的手術(shù)視野，也不需要等待氣腹的建立與維持腹壓時(shí)間，適用于一些復(fù)雜的闌尾疾病治療。第三，避免因CO2氣體的充入引起心肺功能障礙，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及拓展腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥，此外免氣腹還可避免腹壓引起術(shù)后腹壁、肩頸部位疼痛情況的發(fā)生，使得患者術(shù)后舒適度也更高[10]。第四，縫合和止血接近開腹手術(shù)，手術(shù)縫合過(guò)程迅速，能利用手指進(jìn)行觸摸、分離和牽拉組織結(jié)構(gòu)，特別適合有較復(fù)雜粘連松解，術(shù)中操作安全，保護(hù)套有利于保護(hù)切口，減少切口感染的幾率。

綜上所述，在臨床行闌尾手術(shù)治療的過(guò)程，相比傳統(tǒng)建立氣腹的方式，采取無(wú)氣腹腹腔鏡輔助的手術(shù)方式，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者而言來(lái)說(shuō)更多了一種選擇。