血瘀痛經之成因與調治

夏桂成 談 勇

（江蘇省中醫院，江蘇南京210029）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMS），簡稱內異癥，是育齡期女性常見的婦科疾病[1]，約80%的患者異位內膜侵犯卵巢組織，因囊腫內容物呈暗褐色、似巧克力樣糊狀，為陳舊血性液體，故又稱卵巢巧克力囊腫（varian endometrial cyst，OEC）。子宮腺肌病（adenomyosis，AM）好發于25～45 歲的育齡婦女，婦科手術中5%～15%的患者被發現有內異癥存在。急性盆腔痛者超過33%伴發內異癥，慢性盆腔痛女性流行病學研究結果異質性較大，從2%～74%不等[2]。痛經是這些疾病常見的主要癥狀，血瘀是其主要證型，有關流行病學調查結果顯示其發生率高達56.05%，其中嚴重影響工作及生活者占13.55%[3]，屬婦科臨床疑難病癥。現將血瘀痛經的成因與調治探析如下。

1 血瘀痛經之形成與調治概要

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》[4]曰：“帶下，經水不利，少腹滿痛，經一月再見”，并擬定了治療此證的土瓜根散，以行血祛瘀、溫經止痛。說明“少腹滿痛”是“瘀”的癥狀表現，并指出其有周期再現的特點。所以痛經的發生與沖任、胞宮密切相關，瘀血的形成也具有復雜性，大體分為干性、濕性、癥瘕性3 類，可以單一出現，也可以兼夾為患。

1.1 月經氣血對血瘀痛經之影響每次月經來潮，是重陽轉陰之時，應當排除舊血，促進血海滋生新血。在排泄方面，要求全部徹底，所謂“留得一分瘀濁，影響一分新生”。陳舊性血瘀包括應該剝脫的子宮內膜和宮內容物，如不能及時排除，遺留下來，將導致“瘀濁”，從而阻礙氣血運行，不通則痛，發為痛經。

此外，《景岳全書·婦人規》[5]中還指出：“婦人久癥宿痞，脾腎必虧，邪正相搏，牢固不動，氣聯子臟則不孕，氣聯沖任則月水不通”，即指婦人之“癥痞”積聚日久損及脾腎，邪正之氣相搏結，瘀積氣結傷及沖任胞宮，則出現月水不通、不孕。

1.2 血瘀痛經之治療原則由疼痛發生的時間、部位、性質及程度，明辨在氣、在血、寒熱、虛實之不同，治療以調理氣血止痛為大法，以血氣為主，辨證論治，辨病施治。輕則予痛經湯、膈下逐瘀湯，重則予琥珀散、逐瘀脫膜湯等。

1.3 從陰陽大整體調治筆者結合多年臨床經驗，透過現象看本質，認為該類疾病止痛為治其標，調整月經周期節律乃治其本，從而促進大整體的陰陽平衡。因為這類疾病內在環境紊亂，陰陽失衡，氣陽不足，難以推動氣血流暢，而疼痛的發生一方面與不通則痛有關，再者與筋脈、經絡的痙攣，以及心神不安密切相關。在治療方面，提出以天、地、人為主，具有多層次、立體性、多系統特點的陰陽大整體調治。強調經間排卵期的重要性，保證陰陽轉化順利及經前期陽長水平健康，陽、氣、火、神均到位，心神安定，方能從根本上控制痛經的發生。我們提出的以治未病為理念，大整體調治的治療原則具有以下4 大特點：未病先防，重在經間期；重視心（腦）與陽、氣、火、神；調陰陽重在復陽調周；根據不同年齡、病證、體質、季節選擇不同陽藥。所謂止痛法，有六大要點：止痛、止痙、溫陽、寧心、通瘀、調肝。此外，可配合外治法，如針灸、貼敷等加強止痛作用。

2 針對血瘀痛經之臨證對策

2.1 辨證論治臨床上因為疾病的多樣性，血瘀常常兼夾他證，當辨證論治。夾寒者：輕則予少腹逐瘀湯，重則予溫經湯、桂上加桂湯等。夾熱者：輕則予宣郁通經湯，重則予加味川楝湯加三黃湯、清熱調血湯。夾虛者：腎虛，予決津煎（當歸、牛膝、肉桂、熟地、澤瀉、烏藥）合折沖飲（當歸、肉桂、川芎、芍藥、牛膝、延胡索、丹皮、紅花）；氣虛，予補中益氣湯合痛經湯。夾實者：氣滯，予加味烏藥湯、七制香附丸；干性血瘀，予大黃?蟲丸；濕性血瘀，往往見月經淋漓兼有盆腔炎性疾病，選用桂枝茯苓丸；癥瘕性血瘀，予化癥回生丹。

2.2 辨病施治痛經臨證可分為功能性、器質性、心因性3類。

（1）功能性痛經包括：原發性痛經，選用痛經湯（鉤藤、牡丹皮、當歸、赤芍、五靈脂、肉桂、廣木香、延胡索、川續斷、莪術、益母草）加琥珀、合歡皮；膜樣性痛經選用逐瘀脫膜湯（肉桂、五靈脂、三棱、莪術、炒當歸、赤芍、延胡索、益母草、廣木香、川續斷、炒枳殼、三七粉）。

（2）器質性痛經包括：子宮腺肌病，常選用內異止痛湯（鉤藤、紫貝齒、炒當歸、赤芍、五靈脂、延胡索、莪術、肉桂、廣木香、川續斷、全蝎、蜈蚣、琥珀粉）；子宮肌瘤，選用定坤丹或助陽消癥湯；盆腔炎性疾病，予紅藤敗醬湯合活絡效靈丹；結核性盆腔炎，可選用大黃?蟲丸合活絡效靈丹；盆腔粘連，選用補陽還五湯（生黃芪、當歸、赤芍、干地黃、川芎、桃仁、紅花）加肉桂、生薏苡仁、生白術、廣木香等；宮腔粘連，選用蕩胞湯合活絡效靈丹加減。

（3）心因性痛經，選用筆者安神定痛湯，藥物組成：丹參、赤白芍、琥珀粉、鉤藤、青龍齒、延胡索、茯苓神、廣木香、五靈脂、景天三七、肉桂、合歡皮。

3 臨證治療之四大特色

3.1 注重經間期陽長情況經間期，是重陰必陽的轉化時期，也是陽長的開始階段，陽長的健康與否，與導致痛經的血瘀有著重要的關聯，陽長的情況可以通過測量基礎體溫（BBT），觀察BBT上升呈高溫相的情況以了解，陽長正常則BBT呈正常雙溫相。詳見圖1。

此外，BBT高溫相的情況還有以下3種：（1）延后上升：稍后，超半月內；中后，超1個月左右；過后，超2～3個月者。（2）升后復降。（3）不規則上升等。

圖1 正常及異常基礎體溫（BBT）表現

3.2 重視心腦與陽、氣、火、神，避免血瘀形成，控制疼痛我們認為痛經的發作及其加劇與心神有關。因為“心主神明”“諸痛癢瘡，皆屬于心”。從臨床角度而言，痛經劇烈甚則昏暈者，與心神有關，又因心主血脈，血脈的阻塞與痙攣，引發子宮痙攣性收縮，皆與“心”有關，不通則痛，血脈攣縮，均是疼痛的原由。正如《雷公炮制藥性解》[6]在琥珀條下說：“《內經》曰：主不明則十二官危，使道閉塞而不通，服琥珀則神室得合，五臟安，魂魄定，邪何所附，病何自生邪。于是使道通，而瘀血諸證靡弗去矣。”由此可知心主血脈，心君不明不舒則血道不通，極易產生瘀血，故古人喜用琥珀散來治療痛經，而我們在經間期、經前期重視精陽、火陽者原是心、火、神之意也。

3.3 陰陽大整體調治之要點要注意到多層次、立體性、多系統以天、地、人為主的調治方法，其中最主要的是調理月經周期的治法，簡稱調周法。重在陽長期及其所體現的BBT高溫相的變化。一般來說BBT高溫相的不足或不夠，及其維持的時間偏短，所體現的高溫相欠穩定，或者前低后高，前高后低，馬鞍狀者，均為陽虛（六陽不足，有所偏頗），臨床上較為常見，但也有少數或個別反常者。所謂反常者，有3種情況：其一是陰虛及陽，需從陰論治，根在于陰；其二是陰虛火旺，火旺爍陰，又必損陽，清火滋陰為主，但必須顧陽；其三是陽太過，反過來不僅傷陰，亦必損陽，反使BBT過高或呈犬齒狀起伏不定，甚則不能形成高低溫雙相，病情錯雜，只能選擇清熱化瘀法論治。

3.3.1 正常情況正常情況下陽不足為多見。六陽不足，經我們臨床觀察，主要有以下3種情況：

（1）癸陽、海陽的不足，BBT高溫相偏低、偏短、不穩定、上升慢等。偏于癸陽者，一般用右歸丸或飲；偏于海陽者，一般用毓麟珠加減。在臨床上使用時，還應辨證而定，筆者認為尚需加入琥珀、合歡皮、肉桂、鹿血、茯苓神等安神助火之品，以杜絕血瘀。服藥后BBT高溫相應有所改善或恢復正常。

（2）氣陽、土陽的不足，BBT高溫相偏低、偏短、上升緩慢而且伴有明顯脾胃氣虛陽弱的癥狀。氣陽不足者，一般用人參、鹿茸片；土陽不足者，可用健固湯、溫土毓麟湯，甚則需用健脾溫腎湯；伴有器質性病變的，尚須加入琥珀、肉桂、冬蟲夏草、炙黃芪、蜈蚣、生薏苡仁等品。

（3）精陽、火陽不足，BBT高溫相偏低、偏短、不穩定或呈齒狀，或呈不規則波浪狀。精陽不足，一般可用《千金要方》之茯苓補心湯、水火種玉湯；火陽不足者，一般可用《金匱要略》之腎氣丸加心火藥，《婦人大全良方》之續嗣降生丹，具體用藥：當歸、桂心、龍齒、烏藥、益智仁、杜仲、石菖蒲、吳茱萸、茯神、牛膝、秦艽、細辛、桔梗、半夏、防風、白芍、干姜、附子、川椒、牡蠣，定坤丹亦為常用之品。具體使用時，尚需辨證論治。此外，在上述治療的同時，還要注意加入清心鎮降之品。因為精陽、火陽的不足均與心腎之陽，特別是心、火、神關系較大，故易出現上熱下寒、前熱后寒、寒熱錯雜的狀態。以及心煩痛劇及反復疼痛，是以在治療上必須顧及。

3.3.2 反常情況 反常情況亦有3種：

（1）陰虛及陽，BBT高溫相偏低、偏短、不穩定者需用六味地黃湯，或歸芍地黃湯加減，才能維護BBT高溫相。

（2）陰虛火旺，以致陽弱者，BBT高溫相不穩定，或上升后又低落者，需以知柏地黃湯加菟絲子、巴戟天等。

（3）陽、氣、火過盛者，BBT可出現過高，或過高中的不穩定狀，同樣導致陰陽失調，氣血失和，氣火偏旺，血行不暢，瘀濁內阻，由于此類病證極為復雜，一般可用清降、清瀉結合行血化瘀法，如鉤藤湯合三黃湯、三和飲、玉燭散、當歸龍薈丸、龍膽瀉肝湯等。

3.4 選擇陽藥之若干體會

3.4.1 不同年齡，選擇不同助陽藥，以維護BBT高溫相青春期，助陽與發育相結合，可選如紫河車、鹿胎、鹿茸、沙苑子、肉蓯蓉等品；中壯年時期，重視肝陽、肝氣，舒發心肝之氣陽，可選川椒、葫蘆巴、紅參等；更年期或老年期，更重視心脾，可選肉桂、黨參、白術、黃芪、琥珀等品，兼有風濕者，還可選二仙。

3.4.2 不同病證，選擇不同陽藥一般功能性病證者，應以癸陽海陽為主，藥選鹿茸、鹿胎、杜仲、川續斷等；器質性病證，早期應以氣陽土陽為主，藥選黨參、黃芪、巴戟天、炮姜、益智仁、補骨脂、冬蟲夏草等；中后期應以精陽火陽為主，藥選肉桂、桂枝、制附片、紫石英、紅參等；如屬腫瘤，應選琥珀散、陽起石、鹿血等，需長期服用，不僅助陽扶正，而且化瘀祛瘤。

3.4.3 不同體質，選擇不同陽藥陰虛陽弱之體，宜選擇滋陰助陽之藥，于滋陰藥中加入川續斷、菟絲子、肉蓯蓉、沙苑子等品；陽虛氣弱之體，必須選擇助陽益氣之藥，如紅參、黨參、鹿茸、附片、肉桂等品；痰濕之體，應選黨參、白術、陳皮、半夏、冬蟲夏草等。若為過敏之體，特別對有些助陽藥物過敏者，則需禁用。

3.4.4 不同季節，選擇不同陽藥秋冬季節，氣候寒冷，陽藥加重；春夏季節，氣候轉暖，陰中求陽，陰藥陽藥合用；長夏濕熱偏重者，尤當加入清利之品以調之。所謂天地人相結合者，早在《素問·離合真邪》[7]中就有論述：“天地溫和，則經水安靜；天寒地凍，則經水凝泣。”說明人體陰陽氣血變化與自然界氣候變化密切相關，夫人以天地之氣生，四時之法成，天地之陰陽盛衰，四季更迭，氣候變幻，必然影響人體內陰陽水平，夫人者理應順應四時之變化，而臨床治療選擇藥物亦需順應自然界之陰陽變化，順勢而為，方獲良效。