高血壓早期腎損害腎虛血瘀證與血清中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白水平相關性研究——附50例臨床資料

包 偉 黃曉佳 顧 寧

（南京市中醫院，江蘇南京210022）

腎損害是高血壓的嚴重并發癥之一，根據國內外的流行病學顯示，高血壓已經成為繼腎小球腎炎、糖尿病之后，又一導致終末期腎病（ESRD）的重要病因[1]，中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）是1993年被發現的能與中性粒細胞明膠酶相結合的一種分泌蛋白，近幾年研究發現可作為一種新的腎損傷標志物[2]。有學者提出腎虛血瘀是高血壓早期腎損害的基本病機[3]。本項研究通過觀察分析高血壓早期腎損害腎虛血瘀證與血清NGAL水平的相關性，為高血壓早期腎損害的中醫辨證提供一定客觀化依據。

1 臨床資料

1.1 研究對象100例高血壓早期腎損害患者均來自于2017年3月至2017年12月間在南京市中醫院心血管科、腎內科住院及門診就診病人，按照就診先后順序納入中醫腎虛血瘀證患者50例、非腎虛血瘀證患者50例。所有患者都知情同意，自愿參加本研究。腎虛血瘀證組中男29例，女21例；年齡56～91歲，平均年齡（72.06±13.27）歲；平均病程（25.09±14.13）年；入組時平均收縮壓（140.14±16.48）mmHg、平均舒 張 壓（82.48±9.89）mmHg。非 腎 虛 血 瘀 證組中男29例，女21例；年齡56～91歲，平均年齡（70.90±12.59）歲；平均病程（23.37±12.54）年；入組時平均收縮壓（143.68±12.50）mmHg、平均舒張壓（82.16±9.19）mmHg；中醫證候分布：肝火亢盛證12例（男4例，女8例）、陰陽兩虛證14例（男9例，女5例）、陰虛陽亢證11例（男8例，女3例）、痰濕壅盛證13例（男8例，女5例）。2組患者性別、年齡、病程、入組時血壓水平等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西醫診斷標準參考《實用內科學》第14版及有關文獻資料，高血壓早期腎損害的診斷標準如下：（1）有原發性高血壓5年以上病史；（2）尿微量白蛋白增高，尿α-1微球蛋白增高，尿β2 微球蛋白增高或尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）增高，或血清胱抑素C（CysC）增高；（3）少量紅細胞尿，偶見管型；（4）微量尿蛋白/尿肌酐比值（ACR）增加；（5）排除各種原發性腎臟疾病及其他繼發性腎臟疾病。診斷條件（1）、（5）項必備，（2）、（3）、（4）項至少具備1項。

1.3 中醫辨證標準參照2002 年國家中醫藥管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]，同時根據對高血壓早期腎損害病因的認識，將本病分為腎虛血瘀、肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛5 型。本研究制訂腎虛血瘀證辨證標準：主癥（頭暈、頭痛、腰酸膝軟、夜尿多），次癥（失眠、健忘、耳鳴、面色晦黯、肌膚甲錯、舌黯、脈細澀）。具備眩暈、頭痛主癥之一和腰酸膝軟、夜尿多主癥之一，次癥具備至少2 項，同時參考舌脈，即可診斷。非腎虛血瘀證指排除腎虛血瘀證之外的4 種證型。

1.4 排除標準繼發性高血壓患者；惡性高血壓患者；入院時已規律透析患者；伴有嚴重精神類疾病、嚴重心力衰竭及嚴重消化系統、呼吸系統、血液系統疾病和惡性腫瘤、感染性疾病等的患者。

2 研究方法

2.1 生化指標檢測所有納入研究的100例病人血液標本均為空腹靜脈血，由南京市中醫院檢驗科統一檢測視黃醇結合蛋白（RBP）、胱抑素C（CysC）、肌酐（Scr），計算腎小球濾過率（eGFR），eGFR采用MDRDC公式：eGFR=175×（Scr）-1.234×（年齡）-0.179×0.79（如女性）。

2.2 尿蛋白檢測所有納入研究的100例患者留取第1次晨尿。采用免疫速率散射比濁法檢測尿微量白蛋白（mALB）、尿β2微球蛋白（β2-MG）、尿α1微球蛋白（α1-MG）。

2.3 血清NGAL檢測所有納入研究的100例患者清晨空腹狀態下取肘靜脈血5 mL，離心5 min，取上層清液，采用酶聯免疫吸附法檢測，操作嚴格按照說明書完成。試劑來源：上海西唐生物科技有限公司。操作由同一人完成。根據文獻報道，血清NGAL指標小于126 ng/mL為正常參考值[5]。

2.4 統計學方法全部數據使用Microsoft Excel表建立相關信息數據庫，導入SPSS 21.0版統計軟件。計量數據結果以（±s）表示，2組間比較符合正態性者采用 t 檢驗，不符合正態性者采用非參數檢驗；計數資料的總體率或構成比的分布，采用卡方檢驗；相關性分析采用線性相關及回歸分析。P＞0.05、P＜0.05、P＜0.01分別表示差異無統計學意義、有統計學意義、有高度統計學意義。0＜r＜1，表示正相關；-1＜r＜0，表示負相關。

3 研究結果

3.1 血清NGAL與血RBP、血CysC指標相關性分析血清NGAL指標與血RBP呈正相關（r=0.208，P=0.038），與血CysC呈正相關（r=0.585，P＜0.001）見圖1、圖2。

圖1 血清NGAL指標與血RBP相關性

圖2 血清NGAL指標與血CysC相關性

3.2 血清NGAL與血Scr、血eGFR指標相關性分析血清NGAL指標與血Scr呈正相關（r=0.343，P＜0.001），與eGFR呈負相關（r=-0.389，P＜0.001），見圖3、圖4。

圖3 血清NGAL水平與血Scr相關性

圖4 血清NGAL水平與eGFR相關性

3.3 2組患者eGFR、血RBP、血CysC、血清NGAL指標比較經檢驗，2組患者eGFR、血RBP、血CysC比較差異均無統計學意義（P＞0.05），腎虛血瘀證組患者血清NGAL指標高于非腎虛血瘀證組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 腎虛血瘀證組與非腎虛血瘀證組患者eGFR、血RBP、血CysC、血清NGAL指標比較（±s）

表1 腎虛血瘀證組與非腎虛血瘀證組患者eGFR、血RBP、血CysC、血清NGAL指標比較（±s）

注：與腎虛血瘀證組比較，*P＜0.05。

指標 腎虛血瘀證組（n=50）非腎虛血瘀證組（n=50） P值血清NGAL/（ng/mL） 173.44±73.90 139.56±48.35* 0.025血RBP/（mg/L） 37.20±12.00 36.24±12.18 0.694血CysC/（mg/L） 1.36±0.46 1.26±0.36 0.248 eGFR/[ mL/（min·1.73 m2）] 101.16±31.57 97.89±22.76 0.377

3.4 2組患者尿蛋白指標比較經檢驗，2組患者尿mALB、尿β2-MG、尿α1-MG指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 腎虛血瘀證組與非腎虛血瘀證組患者尿mALB、尿β2-MG、尿α1-MG指標比較 單位：例（%）

4 討論

高血壓可歸屬于中醫學“眩暈”“頭痛”等范疇，出現腎損害者屬“尿濁”“水腫”“淋證”乃至“虛勞”等范疇。腎虛，是高血壓發病的基礎，《內經》云“腎病多虛證”，“腎為先天之本，主藏精生髓，髓聚而充腦”；《醫學從眾錄·眩暈》云“究之腎為肝之母，腎主藏精，精虛則腦海空而頭重”。故《內經》以腎虛及髓海不足立論。高血壓合并腎損害，多因病程遷延，或肝氣失疏、氣滯血瘀、阻于腎絡，或陽亢化火、灼傷腎絡，或腎陰不足、腎絡失養，以上病因最終均致絡脈瘀阻，正如《葉氏醫案存真》云：“久發頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉。”腎虛血瘀是高血壓早期腎損害發生發展的重要中醫病機之一。

流行病學顯示高血壓已成為當前導致ESRD的重要疾病，由原發性高血壓導致的腎臟損害多存在數年的高血壓病史，當高血壓患者診斷為高血壓腎損害時，往往已超過了早期階段，或腎損害已難以逆轉，出現了腎功能衰退。因此，研究能夠正確檢測早期腎損害的理化指標對于防止或延緩腎損害具有重要意義。隨著對高血壓腎損害研究的不斷深入，高血壓腎損害的檢測指標已從早期的反映腎功能減退的指標發展到反映腎小管濃縮功能和腎小球濾過功能的指標[6]。

用菊粉檢測的GFR是評價腎臟功能的常用指標，能較好地反映腎功能，但因其操作復雜，價格昂貴，臨床不易推廣。本次研究中2組患者eGFR都在正常范圍，表明eGFR對早期腎損害敏感性較低，不能及時反映腎損害。視黃醇結合蛋白（RBP）是由肝臟合成的低分子蛋白，把維生素A轉運至視網膜，然后由腎小球濾過，在腎小管被重新吸收，當腎小球濾過功能受損，RBP便會蓄積在血液中[7]。CysC作為一種小分子蛋白，產生恒定，可自由通過濾過膜，是反映GFR的重要標志物[8]，本研究觀察2組患者血CysC均值都超過正常值，說明CysC是高血壓早期腎損害的敏感標志物。但RBP、CysC 2 組間差異無統計學意義，提示這些早期腎損害檢測指標與中醫腎虛血瘀證是否具有一定相關性有待進一步的探索研究。尿mALB是反映腎小球濾過功能損傷的標志物，尿β2-MG、尿α1-MG主要反映腎小管的損傷，且尿α1-MG更穩定[9]。中醫學認為尿中微量蛋白是人體精微物質的流出，多與脾腎兩虛有關，本研究發現2組患者均有一定量的尿蛋白流出，但2組間無明顯差異，需進一步研究。NGAL是中性粒細胞中的一種特殊顆粒組分，主要由腎小管髓袢升支粗段和集合管分泌。在生理狀態下，腎小管上皮細胞少量分泌NGAL與含鐵細胞結合，作用于基質細胞及早期原始上皮，促進細胞增殖、腎臟發育。研究發現，當高血壓患者腎臟發生缺血性改變，腎小管重吸收功能受損，腎小管上皮細胞分泌大量NGAL，血NGAL、尿NGAL即會升高[10]。高血壓早期腎損害具有一定可逆性，早期發現、及時治療能一定程度延緩其進展，但高血壓早期腎損害患者往往無特異性臨床癥狀，易錯過最佳治療時機。因此，控制高血壓原發病、尋找良好的實驗室指標監測高血壓患者的腎臟功能，對逆轉腎損害具有深遠意義。另有研究表明，NGAL水平的升高要快于血肌酐水平，其較其他指標（如β2-微球蛋白、N-乙酰-P-D-葡萄糖苷酶等）更早出現異常增高，在腎功能損傷診斷中有較高的敏感度[11]，故可作為早期腎損害的診斷指標，因此NGAL作為高血壓早期腎損害標志物具有一定研究依據及重要意義。

本研究中2 組患者血清NGAL水平均高于正常參考值，且腎虛血瘀證組患者血清NGAL水平高于非腎虛血瘀證組患者，提示腎虛血瘀證高血壓患者早期腎損害時血清NGAL檢測指標更為敏感，血清NGAL水平與腎虛血瘀證可能具有更明顯的相關性。高血壓早期腎損害的臨床表現為夜尿增多和低滲透壓尿，與中醫學固攝失司、腎絡失養、絡脈瘀阻一致。研究表明，高血壓導致腎臟血流動力學改變是腎損害的主要發病機制，長期高血壓導致腎實質發生缺血性改變的病理表現為腎小動脈的肌內膜肥厚和細小動脈的玻璃樣變[12]。

本研究發現患者血清NGAL指標與血RBP及血CysC指標呈正相關，證實血清NGAL作為高血壓早期腎損害的檢測指標具有一定臨床依據。文獻報道在急性腎損傷發展過程中，血清NGAL水平變化與血Scr的變化趨勢高度一致[13]，提示血清NGAL水平能反映急性腎損傷（AKI）患者的病情動態變化，可作為評價腎功能的有效指標。本研究分析了在腎臟慢性缺血性改變中血清NGAL與血Scr、eGFR的關系，發現高血壓早期腎損害患者血清NGAL水平與血Scr呈正相關，與eGFR呈負相關，提示將血清NGAL作為病程中腎功能受損的監測及參考指標具有一定的臨床意義。

綜上所述，高血壓早期腎損害患者血清NGAL指標是早期腎損害的敏感指標之一，能較好地反映患者腎功能的狀態，與既往查閱的文獻報道相一致；血清NGAL水平與中醫腎虛血瘀證之間可能存在一定的相關性，值得進一步行多中心、大樣本的研究探索。