遠程老年醫學繼續教育效果評價
——KAB調查問卷的驗證研究

曾平，張丁丁，朱鳴雷，劉曉紅，康琳，劉雅茹

(1.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院，a 老年醫學科，b 醫學科學研究中心,北京 100730；2.山西醫學科學院 山西大醫院老年醫學科)

我國老年人口基數大、高齡化趨勢明顯。老年人共病、功能下降多見，而家庭功能弱化，醫療保健體系尚不匹配。為此，急需擁有一批具有現代老年醫學理念與技能、善于溝通的老年醫務工作者。我國老年醫學教育處于起步期[1-2]，老年醫學繼續教育(GCME)培訓體系尚未建立。2018年受北京市衛生計生委老年與婦幼健康服務處委托，北京協和醫院老年醫學科嘗試開展遠程GCME。為評價遠程GCME的效果，編制知信行(KAB)調查問卷。本文擬通過對KAB問卷的驗證，分析其信度及效度，以明確問卷評估的可靠性，為微課堂GCME質量反饋提供支持。

1 對象和方法

1.1 調查問卷編制及內容 由老年醫學科醫師小組查閱文獻，參考知信行理論模式，通過德爾菲法(Delphi)進行第一輪專家咨詢，確定調查問卷結構及維度，形成3個維度65個條目的問卷條目池，包括知識維度30條(K1～K30)，內容涉及老年醫學理念及技能、老年綜合征、慢病管理、護理和安寧緩和醫療等內容。態度維度14條(A1～A14)，考察學員對于核心技能與工作模式、常見疾病與問題管理的認識理解，采取五分類題目。行為維度21條(B1～B21)，采用實踐情景考察被調查者的實際處理及診療意見；采取四分類題目。量表得分越高，表示知信行水平越高。

1.2 調查方法 分批組織北京市多家機構老年醫學醫務人員參加微課堂GCME，并自愿參與本調查。通過“問卷星”在手機端填寫。根據第一批醫務人員初步驗證結果，調整問卷，在第二批1 000名醫務人員的調研數據中進行第二次驗證。

1.3 對問卷條目進行信效度分析及篩選 調查問卷的信度分析：內在一致性信度分析：計算某一維度克隆巴赫信度/Cronbach's α。

調查問卷的效度分析：內容效度(敏感性分析)；結構效度(因子分析)。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。采用項目分析、相關性分析、內在一致性分析、因子分析等統計方法對問卷條目進行篩選及信效度分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 初步問卷信效度分析

2.1.1 問卷基本信息 發放并回收問卷608份，空缺大于20%視為無效問卷，納入統計的有效問卷608份。其中醫生193人(31.7%)，護士265人(43.6%)，康復師、藥師、營養師68人(11.2%)，管理人員57人(9.4%)，社工、醫學生及其他25人(4.1%)。分別來自市級醫院167人(27.5%)，區縣級醫院108人(17.8%)，鄉鎮社區醫院118人(19.4%)，衛生站36人(5.9%)，護理機構113人(18.6%)，其他機構66人(10.9%)。

2.1.2 初步調查問卷的信度分析 見表1。

表1 初步調查問卷的內部一致性分析

2.1.3 初步調查問卷的效度分析 內容效度(敏感性分析)：65個條目對整個問卷的Cronbach's α影響均較小，去掉任何單個題目后，整個問卷的Cronbach's α均保持在0.8以上。14個題目單項的得分與去掉該單項后總分的相關系數較小(小于0.1)；分別對問卷知識認知，信念態度，行為實踐部分進行各自的內部結構內容效度分析，分內容敏感性分析顯示，知識認知、信念態度部分條目刪除后Cronbach′s α整體偏低；相關性較低的知識維度有17個條目，態度維度有3個條目，行為維度變異系數較大，且相關性較好。合并后共篩選出20個較差條目。

結構效度分析(因子分析)：整體問卷KMO (Kaiser-Meyer-Olkin Measure of Sampling Adequacy)值為0.814，可提取20個公因子，分維度分析見表2，知識認知KMO值為0.637，共提取12個公因子，能夠解釋53.5%的全部變異；態度信念KMO值為0.776，共提取4個公因子，可解釋55%的變異；行為實踐三個維度KMO值為0.908,共提取4個公因子，可解釋51%的變異。

表2 初步調查問卷的結構效度分析

根據因子載荷的大小來挑選指標，因子載荷絕對值<0.4的條目，或在兩個或兩個以上公因子上載荷絕對值均超過0.4的條目。挑選出知識維度3個條目，行為實踐維度1個條目，共計4個條目較差。

2.1.4 條目篩選及去除 根據評估結果，刪去前述較差的條目。包括知識認知18個條目，均為二分類題目；態度信念3個條目(對靈性照護的態度,對積極控制疼痛的態度,對前列腺增生合并尿失禁是否需要外科就診的態度)；行為實踐1個條目(對于COPD老年患者，是否會建議接種流感疫苗和肺炎多價疫苗)，共計22個條目。

2.2 改良問卷信效度分析

2.2.1 改良問卷的制定 刪除前述22個條目后。考慮初版問卷知識維度Cronbach's α偏低，刪除部分二分類題型，增加部分五分類多選條目，并根據專家討論意見增刪題目，形成由51個條目構成的新問卷，包括知：19個條目(二分類單選題5個，五分類多選題7個，二分類判斷題7個)；信：11個條目(均為五分類題目)；行：21個條目(均為四分類題目)。

第二批接受老年醫學微課堂問卷調查的受訪者隨機抽取1 000例，對新問卷再次進行驗證。

2.2.2 改良問卷的內部一致性信度分析 見表3。

表3 改良問卷的內部一致性分析

2.2.3 改良問卷的效度分析 內容效度分析： 51個條目對整個問卷的Cronbach's α影響均較小，去掉任何單個題目后，整個問卷的Cronbach's α均保持在0.83以上。

結構效度分析：整體問卷KMO值為0.914，共提取12個公因子。分維度分析(見表4)，知：KMO值為0.707，共提取6個公因子，能夠解釋45.5%的全部變異；信：KMO值為0.835，共提取2個公因子，可解釋48.9%的變異；行：KMO值為0.943,共提取3個公因子，可解釋54.%的變異。

表4 改良問卷的結構效度分析

3 討論

我國老年醫學仍處于起步階段，老年醫學專科醫師的數量和質量遠不能適應老齡化社會的需要[3]，老年醫學繼續教育亟待發展。配合北京市衛健委普及老年醫學教育任務，北京協和醫院首次嘗試微課堂形式教學，參與人員覆蓋北京市多個城區。為了解參加人員老年醫學知識水平，我們設計了老年醫學知信行調查問卷，隨微課堂投入發放。

問卷是收集數據的重要工具，信度和效度是衡量一個問卷好壞與否的兩個重要指標[4]。信度指問卷的測量精度，反映問卷的隨機測量誤差。信度分析涉及了問卷測驗結果的一致性和穩定性。本文采用內部一致性信度評價方法。Cronbach's α既適用于二分類題目，又適用于非二分類題目，較穩定，常被用來測量信度。本次調查問卷包括不同類型的題目，可能會對信度指標產生一定影響。通常Cronbach's α系數的值在0和1之間。如果α系數不超過0.6，一般認為內部一致信度不足；達到0.7～0.8時表示量表具有相當的信度，達0.8～0.9時說明量表信度非常好。初步問卷整體Cronbach's α為0.815，改良后Cronbach's α為0.848，說明此次調查所使用的問卷具有較好的內部一致性信度。效度指問卷的測量準確度，反映問卷的系統誤差，效度越高，問卷測量的越接近真實值[5-6]。常用的效度指標包括校標效度、內容效度、結構效度和區分效度。內容效度指問卷內容的貼切性和代表性，敏感性分析是內容效度的研究方法之一，通過計算某個問題與去掉此問題后總得分的相關性，分析是否需要被剔除。結構效度指問卷對某一理論概念或特質測量的程度。本次問卷經改良后，敏感性分析顯示，改良問卷51個題目對整個問卷的Cronbach's α影響均較小，去掉任何單個題目后，整個問卷的Cronbach's α均保持在0.8以上。因子分析的KMO檢驗統計量是用于比較變量間簡單相關系數和偏相關系數的指標，一般以大于0.7為宜。KMO值越大，表示變量間的共同因素越多[4]。本研究設計最終問卷KMO為0.914，因子結構清晰，方差貢獻率較高，結構效度較好。

由上可見，本調查改良問卷信度效度較好，工具可靠。特別需要提出的是，我們在初期進行條目篩選、改良問卷時，采用的方法是統計學分析結合專家意見，老年醫學覆蓋面廣，需要掌握的知識點多，如果僅以統計學方法作為單一的條目篩選考慮，可能難以全面體現受調查人員的知識掌握水平。

我們在編制調查問卷的過程中，遵守問卷編制的原則及步驟，充分結合專家意見，并采取科學的統計學分析進行量表的編制、分析和修正，保證了條目的合理性和科學性；但也存在不足，比如沒有進行重測信度分析，缺乏可以作為金標準的、公認的量表，信度效度檢驗不夠全，未來研究中應對此進行完善。