社區居家養老意愿下居住方式和子女支持對老年人基層衛生服務需求的影響

和 紅 閆辰聿

中國人民大學社會與人口學院 中國人民大學健康科學研究所 北京 100872

我國約有85%的老年人意愿居家養老，社區居家養老成為我國解決養老問題的重要途徑。[1]2020年有全國人大代表建議將社區居家健康養老納入醫保報銷范圍，以更好的落實分級診療。[2]老年人慢性病患病率高，失能失智風險大，醫療服務已成為養老服務的重要組成部分，具有社區居家養老意愿的老年人，對基層衛生服務具有不同的需求。[3]而受傳統文化的影響，成年子女依舊是我國老年人養老和衛生服務支出的主要承擔者，老年人的醫療服務需求可能受居住方式和子女支持的影響。[4]《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》(以下簡稱“健康促進法”)指出，基層醫療衛生機構主要提供預防、保健、健康教育、疾病管理，為居民建立健康檔案，常見病、多發病診療以及部分疾病的康復、護理，轉診服務等。本文利用2016年中國老年社會追蹤調查數據，以健康促進法規定的基層衛生服務為基礎，從老年人社區居家養老這一動機出發，構建老年人基層衛生服務需求數量指標，包括上門護理、上門看病、康復訓練、體檢、建立健康檔案、健康講座共六項需求，探索居住方式和子女支持對老年人基層衛生服務需求的影響，使基層醫療衛生機構根據居家老人的家庭特征，更有針對性提供衛生服務，更好的滿足老年人衛生服務需求，提高基層醫療衛生機構效率。

1 文獻綜述

1.1 居住方式和子女支持對老年人衛生服務需求的影響路徑

衛生服務需求是指是在一定的時期、價格水平下，老年人愿意購買并具有支付能力的醫療衛生服務總量[5]，其主要受兩方面的影響，一是老年人的意愿，二是經濟水平。老年人的意愿與健康水平和健康意識有關。健康水平和意識與需求的關系較為明晰，老年人健康水平越高，其衛生需求則較低，健康意識強的老年人衛生服務需求一般也較高。[6]而收入與衛生服務需求的關系則比較復雜，有學者指出醫療服務消費具有“收入效應”[4]，當衛生服務作為普通商品時，收入增加會提高人們的支付能力，對衛生服務的需求增加。但衛生服務需求具有被動性[7]，健康水平低的人群對衛生服務的需求更高，有學者研究指出收入水平影響健康，收入水平較低的人健康狀況較差，對衛生服務需求會更高。[8]綜上所述，老年人的健康和經濟水平會影響基層衛生服務需求，而居住方式和子女支持會同時影響老年人的健康狀況和經濟水平，從而可提出假設：居住方式和子女支持會影響老年人對衛生服務的需求。從另一個角度來講，Anderson行為模型指出傾向性特征和能力會影響人群的衛生服務利用，傾向性特征包括社會結構因素，能力包括家庭資源因素。[9]居住方式和子女支持在一定程度上反映了老年人的家庭結構和資源，驗證以上假設的合理性。

1.2 居住方式和子女支持對老年人衛生服務需求影響的研究現狀

以往研究對居住方式有著多種劃分，如獨居、非獨居[10]、隔代同住[11]等，較多研究比較了“空巢老人”與同子女居住老人之間的健康差異，但并未得出一致結論。[12-14]根據社會支持理論，子女對父母的支持行為可歸為經濟支持、勞動力支持和情感支持[15]，多項研究表明三種支持類型都可以對老年人生理健康、心理健康產生顯著的積極影響[16-18]。

目前，關于居住方式和子女支持與老年人衛生服務需求和利用關系的研究較少，且結論不一。國外有研究認為子女經濟支持可以彌合城鄉老年人對衛生服務的利用差距，子女的經濟支持有效提高了農村老人對衛生服務的利用水平。[19]也有研究指出子女的照顧可以降低老年人低水平的護理需求[20]，獨居老年人具有更高的衛生服務需求[21]。而一項針對澳大利亞土著婦女的質性研究[22]發現，土著婦女因為代際創傷和對家庭的持續照顧影響了婦女維持健康的能力，增加了其對社區護理的需求。對于殘障老年人，有學者研究發現[23]調動代際支持可以增強其對社區的適應能力。國內相關研究較為有限，龔秀全利用上海靜安區老年調查數據分析居住安排和社會支持對老年人醫療服務利用的影響，發現獨居對老年人非基層就診次數有負向影響，社會支持顯著正向預測其基層就診次數。[24]廖小利等探討了湖南農村老年人代際支持和醫療服務利用之間的關系，發現經濟支持和照料支持會影響到老年人就診后的醫療支出。[25]也有研究認為，子女經濟支持對農村老年人醫療支出的影響較小，在力所能及的范圍內農村老年人更傾向于自立自足。[4]

國內外學者已經關注到了居住方式和社會支持、家庭支持對老年人醫療服務利用的影響，但較少學者聚焦于社區居家養老群體。社區居家養老作為我國老年人養老的主要形式，可以提高社區衛生服務的效率和質量，有針對性的為老年人提供衛生服務，對于實現醫養結合具有重要意義。因此，本文利用全國數據，以有意愿社區居家養老的老年人為研究對象，實證分析居住方式和子女支持對其基層衛生服務需求的影響，以期對現有研究進行補充。

2 研究設計

2.1 數據來源

本研究數據來自于中國人民大學中國調查與數據中心負責實施的中國老年社會追蹤調查(CLASS)2016年全國調查數據。CLASS項目2016年在全國選取134個縣(區)、462個村居，共調查11 511名。CLASS項目中關于養老意愿提問“您今后打算在哪里養老”，根據研究目的保留選擇意愿在自己家、在子女家和在社區養老的樣本，剔除拒絕完整回答基層衛生服務模塊的樣本，并根據自變量缺失情況對數據清洗，最終納入分析的樣本量為7 291名65歲及以上老年人，其中農村老年人3 638名，城鎮老年人3 653名。

2.2 變量設置

2.2.1 因變量

CLASS問卷中B部分設問 “您是否需要社區醫療機構(鄉鎮衛生院)提供此類服務？”，詢問了老年人關于基層衛生服務的需求，包括是否具有上門護理、上門看病、康復訓練、免費體檢、建立健康檔案、健康講座共六項需求。本文使用基層衛生服務需求數量作為因變量。

2.2.2 核心自變量

包括居住方式和子女支持兩個部分。(1)居住方式：根據以往研究和數據特點，分為獨居、與子女同住和隔代同住三類。獨居指“空巢老人”，包括和配偶同住；與子女同住包括同時與子女以及配偶同住；隔代同住指僅與(外)孫子女同住。(2)子女支持:①經濟支持：問卷詢問了老人子女過去12個月的經濟或物質支持價值，至少有一位子女提供經濟或物質支持，即為有經濟支持。②勞動力支持：問卷咨詢子女多久幫老年人做一次家務，當至少有一位子女至少一周幫助老人做家務一次，即為高水平，否則為低水平。③情感支持：問卷咨詢老人與每位子女多久見一次面，當至少有一位子女至少一周與老人見面一次，即為高水平，否則為低水平。

2.2.3 控制變量

依據Anderson行為模型，本文選取性別、年齡、婚姻、戶口、個人年收入、是否工作、是否領取養老金、自評健康、日常活動能力(ADL)、是否患有慢病、認知能力得分及子女數作為控制變量。ADL采用Katz指數，個人年收入在納入模型時取對數形式，變量設置詳見表1。

表1 變量設置及賦值

2.3 研究方法

Y取零值的概率為：

計數變量Y取正值的概率為(1-πi)，將其乘以零值刪截計數模型所得條件概率，即為Y取正計數值的無條件概率：

Xi和γ分別是Logit模型中協變量向量和參數向量，Pnb表示零截尾負二項分布的概率函數，λi=exp(Ziδ)為事件平均發生次數,Zi和δ分別是零截尾負二項模型中協變量向量和參數向量。以I(.)為取0或1的指示函數，其對數似然函數為：

本文采用Stata15.1進行統計學分析。

3 結果

3.1 基本情況

對于基層衛生服務，意愿社區居家養老的老年人需求不高(1.29±1.86)，具體項目中，約24.74%的老年人具有免費體檢需求，其次為建立健康檔案和健康講座，康復類型的服務需求最少。獨居(50.32%)和與子女同住(43.46%)是我國老年人現今主要的居住方式。子女支持以經濟支持為主，79.40%的老年人獲得子女經濟支持，高低水平勞動力支持占比基本持平，僅有30.57%的老年人獲得子女高水平的情感支持。此外，老年人年齡74.27±7.14歲；農業戶口老年人占比49.90%；55.33%的老年人患有慢性病；日常活動能力較強(1.22±0.85)；仍有12.80%的老年人在工作。

表2 樣本的基本情況

3.2 影響因素分析

將居住方式和子女支持納入NBH模型中探討其對意愿社區居家養老老年人基層衛生服務需求的影響(表3)。模型1～3的lnalpha值均P<0.01，說明因變量存在過離散特征，模型選擇合理，AIC值表明模型擬合效果良好。

第一階段結果顯示，與獨居老人相比，與子女同住會顯著提高城鄉老年人具有基層衛生服務需求的可能性；隔代同住會顯著提高城鎮老年人具有基層衛生服務需求的可能性。對城鎮老年人而言，子女經濟支持會顯著降低其基層衛生服務需求發生的可能性，高水平的勞動力支持會顯著提高其具有基層衛生服務需求的可能性。此外，老年人的健康狀況會顯著影響老年人對基層衛生服務的需求，自評健康為不健康、患有慢性病的城鄉老年人對基層衛生服務的需求程度更高。日常活動能力水平的降低會顯著提高城鄉老年人具有基層衛生服務需求的可能性。認知水平提高則顯著提高城鄉老年人具有基層衛生服務需求的可能性。仍在工作的農村老年人更可能具有基層衛生服務需求。子女多的老年人對基層衛生服務的需求更低。

第二階段結果顯示，與獨居老人相比，與子女同住的農村老年人基層衛生服務需求的數量更多。對于城鎮老年人而言，隔代同住會降低老年人基層衛生服務需求的數量。無論是農村老人還是城鎮老人，當其至少具有一項基層衛生服務需求時，子女的情感支持會顯著降低其對基層衛生服務的需求水平。此外，自評健康為不健康的老年人基層衛生服務需求數量更多，而患有慢性病的老年人基層衛生服務需求的數量相較不患慢性病的老年人則會減少。對于城鎮老年人來講，養老保險的作用更大，可以顯著提高其基層衛生服務需求的數量；且收入水平會對其基層衛生服務需求產生顯著正向影響。

兩階段結果顯示，農村老年人比城鎮老年人更可能跨過“柵欄”，具有基層衛生服務需求，但當兩者具有基層衛生服務需求時，城鎮老年人需求更高。

表3 居住方式和子女支持對城鄉老年人基層衛生服務需求的影響

(續)

考慮到老年人自理能力對其照料需求的影響，模型4在模型1的基礎上加入了居住方式和子女支持與ADL的交互項，以進一步探究居住方式和子女支持對不同ADL水平老年人基層衛生服務需求的影響(表4)，與子女同住對不同自理能力老年人衛生服務需求影響存在差異，模型4第二階段中主效應與交互效應均在5%水平上顯著，但是主效應系數為正，交互效應系數為負，說明與子女同住可以提高老年人基層衛生服務需求，但當老年人的自理能力下降時，會削弱與子女同住的正向效應。

表4 居住方式和子女支持對不同ADL老年人基層衛生服務需求的影響

(續)

4 討論

4.1 將家庭責任融入社區居家健康養老制度中去

研究結果顯示，與子女同住的老年人基層衛生服務需求更高，高水平的勞動力支持會顯著提高其對基層衛生服務的需求，主要原因可能是與子女同住的老年人本身的照護需求就更大[27]，健康水平較低的老年人具有更高的子女勞動力支持，其對基層衛生服務的需要更高。子女的經濟支持降低了城鎮老年人對基層衛生服務的需求，主要原因可能：一是來自子女的經濟支持提高了老年人的收入水平[28]，收入水平高的老年人健康狀況較好[8]，則其基層衛生服務需求降低；二是高水平的經濟支持可能會使老年人的衛生服務需求由基層轉向高層次醫療機構，尋求更高水平的醫療衛生服務[25]。當老年人至少具有一項基層衛生服務需求時，子女的情感支持會顯著降低老年人對基層衛生服務的需求水平，究其原因，一是子女的情感支持可以一定程度改善老年人的身體和心理健康[18]，健康水平的改善會降低老年人對衛生服務的需求；二是子女高水平的情感支持可能會促使老年人的衛生服務需求由基層醫療機構轉向高層級高水平的醫療機構，追求更高質量的衛生服務。[25]

我國提出建立“以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”的養老服務體系，社區居家養老成為我國解決養老問題的重要選擇。[9]醫療衛生作為養老需求中不可缺少的一部分，基層醫療衛生機構承擔著主要責任，家庭醫生是服務的主要提供者。但社區居家健康養老不是要把家庭中的養老責任全部托付給社區，家庭照護在社區居家養老發揮著重要的作用。《“十三五”健康老齡化規劃》指出推動居家養老老年人的醫療服務發展，要提高社會資源的配置和利用效率。對于意愿社區居家養老的老年人，居住方式和子女支持會顯著影響到其對社區衛生服務的需求，即存在非正式照料與基層衛生服務利用之間的替代關系。因此，基層醫療衛生機構可以根據居家養老老年人的家庭情況，考慮到老年人醫療衛生服務需求的特殊性，將家庭責任融入到社區居家健康養老中去，以適應人口老齡化、高齡化轉型的需要。老年人存在非正式照料的差異，針對性的為不同家庭情況的居家養老的老年人提供更合理的照護、康復訓練等服務，更好匹配醫療服務與老年人的需求，提高基層衛生服務系統的效率，同時加強基層醫療服務與社區居家養老照料之間的銜接，將醫養的結合從社區可以銜接到家庭，有利于醫養結合政策的落地發展。

4.2 關注農村老年人居家養老的衛生服務需求

結果表明，農村老年人比城鎮老年人更可能跨過“柵欄”，具有基層衛生服務需求，當兩者均具有基層衛生服務需求時，城鎮老年人需求更高。主要原因是農村老年人養老以居家養老為主，鄉鎮衛生院和村衛生室是我國農村老年人醫養服務中醫療衛生服務提供的中流砥柱[29]，其居家養老的主要衛生服務是由鄉鎮衛生院和村衛生室提供。目前，我國城鄉之間基層醫療衛生機構的水平差距較大，鄉鎮衛生院和村衛生室的服務能力雖然有明顯的提升，但仍舊不能滿足居民的需求[29]，而且農村居民對基本公共衛生服務的滿意度也顯著低于城鎮居民[30]。《關于深化醫藥衛生體制改革意見》明確提出要加快建設農村三級醫療衛生服務網絡體系。政府應當從農村老年人的切實需求出發，提高鄉村衛生服務機構的衛生服務能力和質量。鄉村衛生服務機構應當利用國家醫療改革的契機，提升服務能力，鞏固改革成效，促進服務內容的健全，保障服務水平的提高，更好的滿足農村老年人居家養老的醫療衛生服務需求。

4.3 基層醫療衛生機構應當關注失能老人的需求

結果表明，日常活動能力水平越低的老年人具有基層衛生服務需求的可能性更高。與子女同住可以提高老年人基層衛生服務需求水平，但當老年人的自理能力下降時，會削弱子女同住的正向效應。失能老人活動能力弱，存在不方便出門的可能，隨著其自理能力的下降，無論是否與子女同住，均會提高其對基層醫療衛生服務的需求水平。[24]2018年我國失能老人已經超過4 000萬，隨著年齡的增加，身體機能的下降，老年人失能失智的風險增加。醫養融合下的社區養老服務有助于失能老人日常活動能力的提高，實施居家護理有助于改善居家失能老人的日常生活能力,提高失能老人生命質量。[31]基層醫療衛生機構應當關注失能老人的衛生服務需求，可以為失能老人提供康復訓練、上門護理、上門看病等服務，預防其因活動能力受限而有病不治。

4.4 提高基層衛生服務質量勢在必行

老年人的健康狀況與其對基層衛生服務的需求顯著相關，自評健康狀況為不健康、患有慢性病的城鄉老年人更容易跨過“柵欄”，而患有慢病的老年人一旦跨過柵欄，其基層衛生服務需求的數量相對不患慢病的老年人則會減少。患有慢性病會增加老年人具有衛生服務需求的可能性，但對那些至少有一項衛生服務需求的老年人來說，慢性病反而限制了其需求數量，原因可能是基層醫療服務無法滿足患慢性病老年人的醫療衛生需求，其醫療服務需求由基層醫療機構轉向高層次醫療機構。我國基層醫療衛生服務的內容還不夠完善，服務水平亟需提升。[32]慢性病患者老年人占比高，基層醫療機構應當成為老年慢性病患者健康管理的主要支柱。政府應當在關注減輕老年慢性病患者疾病經濟負擔的同時，關心老年慢性病患者的切實需求，在不斷發展服務能力的同時，豐富服務內容，提升服務質量，更好的滿足慢性病患者老年人社區居家養老的醫療衛生需求。

本文研究存在局限，通過負二項Hurdle模型可以同時識別居住方式和子女支持對老年人有無基層衛生服務需求及其數量的影響，但變量之間存在內生性，在未來研究中，應該尋找合適的工具變量進一步進行穩健性檢驗。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。