梅花針叩刺聯合氨酚羥考酮治療肺癌術后慢性疼痛的效果觀察△

劉晨陽，趙世林，楊婕，衛月，孫韜#

北京中醫藥大學東方醫院1腫瘤科，3老年病科，北京 100078

2北京市大興區中西醫結合醫院腫瘤科，北京 100076

肺癌是中國發病率和死亡率較高的惡性腫瘤，手術是其首選治療方式[1-2]。國際疼痛學會（inter-national association for the study of pain，IASP）認為在手術后出現，且至少持續2個月的傷口疼痛，排除其他病因產生的疼痛，尤其是手術前某種病因導致的疼痛，即為術后慢性疼痛[3]，是肺癌術后常見的并發癥，發生率為14%～83%[4]。在術后疼痛的臨床治療中，針刺作為一種替代與補充的治療方法已被廣泛應用，并且在減輕患者疼痛、減少阿片類鎮痛藥物使用方面取得一定療效[5]。中醫認為肺癌術后疼痛的產生是由于手術后脈道損傷，經脈之血溢于脈外，留于肌膚之中，脈道不通所致，病機為氣滯血瘀導致不通則痛。梅花針是皮膚針的一種，源于古代的“半刺”“毛刺”“揚刺”等刺法，局部叩刺后通過“氣至病所”起到行氣活血化瘀的作用[6]。本研究選取氣滯血瘀型肺癌術后慢性疼痛患者，以刺痛、痛處固定不移、拒按、入夜尤甚為臨床特點，在口服氨酚羥考酮基礎上給予梅花針叩刺治療，旨在探討梅花針叩刺聯合氨酚羥考酮治療肺癌術后慢性疼痛的臨床療效，探索中醫外治法聯合藥物治療肺癌術后慢性疼痛的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2020年6月于北京中醫藥大學東方醫院接受治療的72例肺癌術后慢性疼痛患者為研究對象。納入標準：①參照《中國常見惡性腫瘤診治規范》[7]中原發性支氣管肺癌的診斷標準，為起源于支氣管或肺的惡性腫瘤；②參照國際疼痛協會定義，符合術后慢性疼痛診斷標準；③參照國家中醫藥管理局制定的肺癌中醫診療方案（2017年版）[8]中醫診斷標準，中醫辨證為氣滯血瘀證；④年齡18～75周歲；⑤卡氏功能狀態（Karnofsky functional status，KPS）評分≥60分；⑥疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS）評分 3～7分。排除標準：①疼痛部位有皮損、潰瘍等；②合并血友病等，有出血傾向；③肺癌術后復發或轉移，病情進展需行放化療；④合并影響疼痛程度的其他基礎疾病；⑤合并嚴重肝、腎功能不全［無肝腎轉移情況下，丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）／天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）＞2.5倍正常值上限，腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GRF）＜30 ml／（min·1.73 m2）］，心腦血管疾病（心功能分級≥Ⅲ級）；⑥無法進行正常的語言溝通，依從性差；⑦準備妊娠、妊娠期或哺乳期婦女；⑧治療過程中需口服中藥。采用區域化隨機分組法將患者隨機分為試驗組與對照組，各36例。兩組患者的基線特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準，且所有研究對象均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 治療方法

對照組予氨酚羥考酮片治療，每次1片（每片含鹽酸羥考酮5 mg，對乙酰氨基酚325 mg），每6小時口服一次。試驗組在對照組治療基礎上，給予疼痛部位局部梅花針叩刺，每分鐘叩打70～90次，中度叩刺強度，叩擊時間為5～10 min，以局部皮膚潮紅不出血為度，每隔3天治療1次。共治療28天。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察并記錄兩組患者治療前后的疼痛數字等級評定量表（numerical rating scale，NRS）、KPS、簡明疼痛評估量表（brief pain inventory，BPI）、中醫癥狀量化評分及血清白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。

1.3.1 疼痛緩解情況 參照美國國家綜合癌癥網絡 （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）成人癌痛臨床實踐指南2013版[9]，采用NRS評估疼痛程度，10分為最痛，7～9分為重度疼痛，4～6分為中度疼痛，1～3分為輕度疼痛，0分表示無痛。根據世界衛生組織相關標準[10]評價疼痛緩解率，結合NRS法進行雙重判定：完全緩解（complete response，CR）為治療后疼痛消失，NRS評分為0分；部分緩解（partial response，PR）為疼痛明顯減輕，睡眠已不受影響，NRS評分下降50%～75%；輕度緩解（mild response，MR）為疼痛較治療前減輕，但仍然明顯疼痛，NRS評分下降小于50%；無效（no response，NR）為疼痛與之前比較無減輕，NRS評分無變化。疼痛緩解率=（完全緩解＋部分緩解）例數/總例數×100%。

1.3.2 生活質量 采用KPS評分量表從身體狀態方面評估患者的生活質量[10]。KPS評分依據患者能否正?；顒?、病情以及生活自理程度，將患者健康狀況按10分一個等級劃分。100分為體力狀況良好，無癥狀和體征；60分為生活基本自理，但偶爾需要幫助；0分為死亡。評價標準：提高為治療后評分比治療前增加≥10分；穩定為治療后評分比治療前增加或減少不及10分；降低為治療后評分比治療前減少≥10分。KPS改善有效率=（提高＋穩定）例數/總例數×100%。

1.3.3 疼痛影響程度 根據NCCN《成人癌痛臨床實踐指南2013版》[9]，采用BPI評估疼痛對以下生活情況的影響，包括日常生活、情緒、行走能力、日常工作、與他人之間的關系、睡眠、生活享受7項。每項總分為0～10分，0分代表無影響，10分代表完全影響。

1.3.4 中醫癥狀量化評分及療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]的肺癌氣滯血瘀證型標準評價中醫癥候改善情況，包括咳嗽、痰血、氣急、胸痛、胸悶、發熱、神疲乏力、食欲不振、口干咽燥、心悸、自汗盜汗、心煩失眠、惡心嘔吐、腹瀉、便秘、舌象及脈象十八項臨床表現。臨床表現為無癥狀計0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。癥狀積分為各指標評分之和，臨床療效分為顯效（癥狀消失，或癥狀積分減少≥2/3）、有效（癥狀減輕，1/3≤癥狀積分減少＜2/3）、無效（癥狀無減輕或癥狀積分減少＜1/3）。

1.3.5 血清IL-6水平 所有患者于治療1天與治療28天分別抽取空腹靜脈血3～5 ml，并通過酶聯免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定血清IL-6水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）或中位數（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，組內比較采用配對t檢驗或秩和檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或秩和檢驗。計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NRS評分、KPS評分及IL-6水平的比較

治療前，兩組患者的NRS評分、KPS評分及IL-6水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的NRS評分低于本組治療前，KPS評分高于本組治療前，且試驗組患者的IL-6水平低于本組治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，試驗組患者的NRS評分及IL-6水平均低于對照組，KPS評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者NRS評分、KPS評分及IL-6水平的比較

2.2 疼痛緩解率及KPS改善有效率的比較

治療后，試驗組的疼痛緩解率為77.80%（28/36），高于對照組的52.78%（19/36），差異有統計學意義（χ2=4.963，P＜0.05）。治療后，試驗組的KPS改善有效率為91.67%（33/36），高于對照組的77.78%（28/36），差異有統計學意義（χ2=4.181，P＜0.05）。（表3、表4）

表3 兩組患者治療后的疼痛緩解情況

表4 兩組患者治療后的生活質量

2.3 BPI評分的比較

治療前，兩組BPI中的日常生活、情緒、行走能力、日常工作、與他人之間的關系、睡眠、生活享受的評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，試驗組BPI中的日常生活、情緒、行走能力、與他人之間的關系、睡眠的評分均低于對照組，差異均有統計學意義（Z=-2.609、-5.335、-3.872、-4.215、-2.321，P＜0.05）。治療后，對照組日常生活與睡眠的評分較治療前下降，試驗組日常生活、睡眠、情緒、行走能力、與他人之間的關系評分較本組治療前下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 治療前后兩組患者BPI評分的比較[M（P25， P75）]

2.4 中醫癥候量化評分及療效的比較

治療前，兩組各項指標評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，試驗組胸痛、心煩失眠、便秘、舌象、脈象評分均低于對照組，差異均有統計學意義（Z=-2.668、-3.653、-2.110、-2.016、-2.599，P＜0.05）。治療后，試驗組胸痛、胸悶、食欲不振、口干咽燥、心煩失眠、舌象、脈象七項指標的評分低于本組治療前，對照組胸痛、食欲不振兩項評分低于治療前，便秘評分高于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，試驗組中醫證候改善有效率50.0%（18/36），高于對照組16.7%（6/36），差異有統計學意義（χ2=9.000，P＜0.05）。（表6、表7）

表6 治療前后兩組患者中醫癥狀量化評分的比較[M（P25， P75）]

表7 兩組患者的中醫證候療效[n（%）]

3 討論

肺癌首選的治療方式為外科手術，根治性手術至今仍是唯一有可能使肺癌患者獲得痊愈的治療方式[2]。但是在手術中不可避免的神經損傷，使術后慢性疼痛成為肺癌手術常見并發癥之一。肺癌患者術后疼痛部位多位于脅肋部，影響呼吸時胸廓正常運動，導致患者排痰能力下降，增加肺部感染風險，長期疼痛還有可能造成患者行為改變，產生焦慮、抑郁等情緒障礙[12]。目前臨床上應用于術后的鎮痛藥物主要為非甾體類消炎藥與阿片類鎮痛藥，均可能發生損傷胃黏膜、惡心嘔吐等不良反應。腫瘤綠色治療是一種以維護患者生存質量為首要目的，在此基礎上追求患者生命延長的治療理念[13]，探索解決肺癌患者術后慢性疼痛的綠色治療成為越來越多人的研究方向。本研究旨在探索單藥口服氨酚羥考酮聯合梅花針叩刺治療肺癌術后慢性疼痛的臨床療效，同時觀察疼痛對患者生活質量的影響及患者中醫證候的改善情況，為術后慢性疼痛患者的臨床治療與辨證論治提供新策略。本研究發現，試驗組治療后的NRS評分低于對照組，疼痛緩解率高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明在氨酚羥考酮基礎上聯合梅花針叩刺可以增加肺癌術后慢性疼痛治療的有效率，提高患者的疼痛緩解程度。

術后慢性疼痛的發病機制尚不完全清楚，可能與以下幾個因素相關：受損神經元改變、神經可塑性、持續炎癥及下游轉導通路的改變[14]。鄧乾等[15]發現術后患者疼痛的敏感度與IL-6水平呈正相關。炎性介質在術后慢性疼痛的產生、持續中起著重要作用，參與中樞敏化與外周敏化的形成[16]。機體發生外周敏化和中樞敏化，痛閾降低，對疼痛敏感度增加，給予輕微刺激甚至無刺激也會產生疼痛，使術后慢性疼痛的程度加重，病程延長，病情遷延難愈[17]。既往研究發現，針刺可通過膽堿能通路降低體內炎性介質水平及IL-6水平，從而緩解疼痛[18-19]。本研究中，試驗組治療后IL-6水平較本組治療前降低，對照組治療前后的血清IL-6水平比較，差異無統計學意義（P＜0.05），與既往研究結果一致[18-19]，提示梅花針叩刺治療肺癌術后慢性疼痛可能是通過降低血清IL-6水平來實現的。

肺癌術后慢性疼痛出現在胸部脅肋側周圍，痛有定處，局部壓痛提示氣機不暢，瘀血阻滯脈絡，《醫宗必讀》云：“有因氣病而及血者，先治其氣；因血病而及氣者，先治其血”，因此中醫認為肺癌術后慢性疼痛的治則重在理氣通滯，活血化瘀。梅花針叩刺可通過皮部-孫絡-絡脈-經脈的途徑使氣血暢通，排除氣血瘀積及病邪[20]，通過輕度叩刺局部皮膚，可活血通絡，調理氣血，借助十二皮部的作用達到調節臟腑陰陽氣血的效果[21]。本研究中，試驗組治療后胸痛、胸悶、食欲不振、口干咽燥、心煩失眠、舌象、脈象七項評分均低于治療前，這是由于叩刺部位為脅肋部，為足厥陰肝經循行所過之處，梅花針叩刺該處可疏通經絡，使肝氣調達患者的胸悶癥狀得以緩解；氣行則血行，氣血運行通暢，故胸痛緩解。氣滯導致肝氣橫逆犯脾，瘀血內阻可致津液失于上承，日久化熱內擾心神，故治療后患者食欲不振、口干咽燥、心煩失眠癥狀好轉。

氨酚羥考酮是鹽酸羥考酮與對乙酰氨基酚的復合制劑，其中，鹽酸羥考酮為鹽酸嗎啡的衍生物，通過作用于中樞阿片受體發揮止痛作用；對乙酰氨基酚為苯胺類解熱藥，具有解熱、鎮痛、抗炎的作用。復合制劑使不同藥物的鎮痛效果發揮協同作用，因其不良反應不在同一方向而不會增加不良反應，亦可用于對阿片類鎮痛藥物耐受的患者。但肺癌術后慢性疼痛的患者病勢遷延，病程較長，長期或大量使用會導致頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘甚至呼吸抑制等不良反應[22]。本研究發現，治療后，對照組中醫證候中的便秘評分較治療前升高，可見氨酚羥考酮雖然屬于弱阿片類藥物，但仍會增加疼痛患者發生便秘的風險。而試驗組患者的便秘評分未見升高，說明在氨酚羥考酮基礎上聯合梅花針叩刺不僅提高了疼痛治療效果，還可降低藥物不良反應的發生率?；萁s等[23]利用針刺聯合阿片類藥物治療癌性疼痛時，在增加鎮痛療效的同時減少了便秘發生，與本研究結果一致。同時有研究比較了腸鳴音在針刺前后的有無、強弱、頻率、節律等情況，發現針刺確實能夠迅速促進胃腸蠕動，治療功能性便秘[24-25]。

綜上所述，梅花針叩刺與氨酚羥考酮聯合可有效減輕肺癌術后患者的慢性疼痛感，提高患者生活質量，減少疼痛對患者的影響，改善中醫證候，減少便秘等不良反應的發生，具有一定臨床應用價值。