超聲造影檢查原發(fā)性小肝癌的影像學(xué)表現(xiàn)及與病理特征的關(guān)系

馮少陽，蘇航，李廣明

鄭州市第六人民醫(yī)院1超聲科，3肝硬化科，鄭州 450000

2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷中心，鄭州 450000

肝癌是中國常見的惡性腫瘤之一，病死率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居第三位，發(fā)病率有上升趨勢[1]。原發(fā)性小肝癌（primary small hepatic carcinoma，PSHC）是指＜3 cm的單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)或相鄰兩個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)之和＜3 cm。該病起病隱匿，一旦發(fā)現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期，而中晚期患者治療效果往往不佳，生存率低[2-3]。故及早診斷小肝癌并確定其分化程度和病理類型可為臨床治療方案的選擇提供可靠的信息，是提高患者生存率的關(guān)鍵。常規(guī)超聲檢查對肝癌的定位、定性診斷的靈敏度和特異度均較高，但當(dāng)患者同時(shí)合并肝硬化再生結(jié)節(jié)時(shí)定性診斷存在一定難度[4]。隨著新型對比劑的應(yīng)用和超聲診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，使得超聲造影檢查在臨床上的應(yīng)用逐漸普及[5]。本研究分析99例PSHC患者的臨床資料，研究超聲造影檢查PSHC的影像學(xué)表現(xiàn)及與病理特征的關(guān)系，以提高對該病的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年4月至2020年2月鄭州市第六人民醫(yī)院收治且經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢確診為PSHC患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①未合并其他惡性腫瘤；②術(shù)前未接受化療、放療或其他治療手段；③影像學(xué)資料與病理資料無丟失或缺損；④腫瘤直徑＜3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期婦女；②存在超聲造影檢查禁忌證；③有藥物過敏史及咳嗽等無法配合操作。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入99例PSHC患者，男性75例，女性24例；年齡32～80歲，平均（55.16±6.23）歲。99例患者共121個(gè)病灶，分化程度：高分化56個(gè)，中分化42個(gè)，低分化23個(gè)；病理類型：梁索型76個(gè)，假腺管型22個(gè)，實(shí)體型15個(gè)，纖維硬化型8個(gè)。所有患者均接受超聲造影檢查。

1.2 檢查方法

檢查設(shè)備：日立HI VISION Preirus超聲診斷儀。患者取仰臥位，首先利用二維超聲通過橫向、縱向、斜向多方位觀察記錄肝臟內(nèi)的大體情況，確定病灶處，確定之后通過外周靜脈注射1.5 ml造影劑，觀察超聲造影模式下的病灶，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。超聲造影過程分為動脈相（5～30 s）、門脈相（31～120 s）、延遲相（121～360 s）3個(gè)時(shí)相；造影劑注射后，立即開啟計(jì)時(shí)器記錄增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間和消退時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

超聲圖像由2名經(jīng)驗(yàn)豐富、有高級職稱或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片，分析病灶大小、位置、形態(tài)等特征。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算超聲造影檢查診斷PSHC的符合率，并比較不同分化程度PSHC超聲造影的增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間和消退時(shí)間，分析不同病理類型PSHC與超聲造影各時(shí)相回聲強(qiáng)度的關(guān)系。對動脈相增強(qiáng)，門脈相及延遲相增強(qiáng)消退，回聲低于肝臟組織的病灶判斷為惡性腫瘤；對動脈相增強(qiáng)，門脈相及延遲相持續(xù)增強(qiáng)，回聲仍高于或等于肝臟組織的病灶，或3個(gè)時(shí)相無增強(qiáng)表現(xiàn)的病灶判斷為良性腫瘤[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影檢查診斷PSHC的符合率

99例PSHC患者共121個(gè)病灶，經(jīng)超聲造影檢查診斷為PSHC共111個(gè)病灶，符合率為91.74%。（表1）

表1 超聲造影檢查診斷PSHC與病理診斷結(jié)果的對照[n（%）]

2.2 不同分化程度PSHC患者超聲造影特征的比較

不同分化程度PSHC患者造影劑增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨PSHC分化程度的降低，消退時(shí)間逐漸縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 不同-分化程度PSHC患者超聲造影特征的比較（s，±s）

表2 不同-分化程度PSHC患者超聲造影特征的比較（s，±s）

注：a與高分化比較，P＜0.05；b與中分化比較，P＜0.05

增強(qiáng)時(shí)間12.85±2.54 12.69±2.15 12.26±2.94 0.460 0.635達(dá)峰時(shí)間28.81±4.77 27.42±4.16 26.97±4.65 1.820 0.166消退時(shí)間98.06±8.81 71.97±8.09a 43.75±7.52a b 367.010 0.001分化程度高分化（n=56）中分化（n=42）低分化（n=23）F值P值

2.3 不同病理類型PSHC患者超聲造影各時(shí)相回聲強(qiáng)度的比較

梁索型、假腺管型PSHC動脈相主要表現(xiàn)為高增強(qiáng)，門脈相和延遲相主要呈等增強(qiáng)或低增強(qiáng)，呈典型“快進(jìn)快出”模式；實(shí)體型PSHC動脈相呈高增強(qiáng)，門脈相、延遲相均呈低增強(qiáng)；纖維硬化型PSHC動脈相以高增強(qiáng)或等增強(qiáng)為主，門脈相、延遲相多呈高增強(qiáng)。不同病理類型PSHC各時(shí)相回聲增強(qiáng)模式比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 不同病理類型PSHC患者超聲造影各時(shí)相回聲強(qiáng)度的比較[n（%）]

3 討論

肝癌多好發(fā)于40～50歲的中年男性，早期無明顯特異性癥狀，約40%的患者就診時(shí)無癥狀[6]。肝癌患者術(shù)后5年生存率低，不足5%，及時(shí)診斷和確定肝癌分化程度，給予針對性治療是提高其療效的關(guān)鍵[7]。PSHC又稱為亞臨床肝癌，生長方式呈浸潤性和膨脹性，外形完整，邊界清晰，約70%～90%的PSHC有完整包膜，使臨床超聲診斷具有一定難度。腫瘤的血流灌注特點(diǎn)是判斷其良、惡性的重要依據(jù)。肝動脈是大部分PSHC的血供來源，僅少數(shù)由門靜脈供血或肝動脈及門靜脈雙重供血，因此，PSHC的超聲造影征象與其血流動力學(xué)之間具有一定關(guān)系[8-9]。超聲造影檢查通過靜脈注射超聲造影劑增強(qiáng)人體的血流散射信號，實(shí)時(shí)動態(tài)地觀察組織的微血管灌注信息。該檢查方法是目前超聲領(lǐng)域的前沿技術(shù)，可檢測出肝內(nèi)有無占位性病灶，對肝臟腫瘤進(jìn)行定性診斷[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲造影診斷PSHC的符合率（91.74%）明顯高于陳艷等[11]研究報(bào)道的常規(guī)超聲的符合率（77.46%），使超聲診斷PSHC的符合率大大提高。

本組研究中，多數(shù)病灶在動脈相呈高增強(qiáng)，門脈相和延遲相呈等或低增強(qiáng)，表現(xiàn)為典型的“高-等-低”或“高-低-低”的模式，與張雪棉等[12]研究報(bào)道一致。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，不同分化程度PSHC患者造影劑增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但消退時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。消退時(shí)間可分為“快進(jìn)”和“慢出”兩種類型，低分化主要表現(xiàn)為快出，中、高分化主要表現(xiàn)為慢出，分化程度低的腫瘤廓清時(shí)間快。分析其原因可能是因?yàn)楦叻只[瘤多由門靜脈供血，肝動脈供血較少，因此消退時(shí)間較長[13]。由此可見PSHC的門靜脈血供情況與其分化程度密切相關(guān)，同時(shí)測量造影劑消退時(shí)間并觀察其各時(shí)相特征可為初步診斷PSHC的分化程度提供指導(dǎo)意見。

PSHC病理類型可分為4種類型，分別是梁索型、假腺管型、實(shí)體型、纖維硬化型。梁索型PSHC以高、中分化為主，某些高分化梁索型PSHC的組織結(jié)構(gòu)與正常肝組織十分相似，其病理特征主要呈索狀排列；假腺管型PSHC的腫瘤細(xì)胞主要呈腺管狀排列[14-15]。本研究中，梁索型、假腺管型PSHC呈典型“快進(jìn)快出”模式，部分病灶動脈相主要表現(xiàn)為等增強(qiáng)，分析其原因可能由于梁索型PSHC細(xì)胞與其他類型PSHC細(xì)胞相比較為成熟，梁索間因血竇未擴(kuò)張，無血供增加，而假腺管型PSHC的腺腔為其中心部的凝固壞死所致，導(dǎo)致其血供較差。實(shí)體型PSHC以低分化為主，呈巢狀或片狀排列[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)體型PSHC呈“高-低-低”模式，與梁索型、假腺管型PSHC相比，造影劑消退時(shí)間較早，表明實(shí)體型PSHC分化程度較低，主要由肝動脈供血，門靜脈期幾乎無血流灌注，且由于PSHC直徑較小，其內(nèi)部無明顯變性壞死，從而主要表現(xiàn)為上述超聲特征。纖維硬化型PSHC與其他類型PSHC相比，相對較少見，本研究僅出現(xiàn)8例。其超聲特征為門脈相呈高增強(qiáng)，延遲相呈等或高增強(qiáng)，分析其原因可能是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞周圍存在致密的結(jié)締組織，使造影劑在病灶內(nèi)的停留時(shí)間延長，從而出現(xiàn)門脈相和延遲相持續(xù)增強(qiáng)的特征。

綜上所述，PSHC超聲造影影像學(xué)表現(xiàn)與病理特征關(guān)系密切，不同分化程度、病理類型PSHC的超聲造影結(jié)果各有其特征性，可為臨床診斷與分級提供可靠的依據(jù)。