異體血管移植技術在門靜脈/腸系膜上靜脈受侵犯的胰腺癌根治術中的應用價值

胡志杰，鄧云爻，張景明

1北京市和平里醫院普外科，北京 100013

2南方醫科大學第三附屬醫院普通外科，廣州 510630

胰腺癌主要是胰腺腺管上皮細胞病變，是消化道腫瘤中進展較快、病程較短的一種疾病。在中國，胰腺癌的發病率和病死率均逐年上升[1]。由于解剖位置的隱蔽性和臨床癥狀的非特異性，如食欲較差、體重下降以及消瘦等，胰腺癌的早期確診較為困難。門靜脈（portal vein，PV）、腸系膜上動靜脈、下腔靜脈等血管圍繞在胰腺附近，不僅使腫瘤細胞容易增殖和轉移，還會導致病程較短、病情迅速發展及惡化[2]。與此同時，也限制了臨床醫師行根治術時向后切除的范圍，極大程度上增加了手術難度和風險，導致胰腺癌患者的手術成功率較低以及預后不理想。臨床上，根治性手術切除是胰腺癌患者獲得治愈機會和長期生存的唯一有效方法。有研究者收集了胰腺癌患者的臨床資料，結果發現，采取根治性手術治療方案的患者5年生存率約為13.4%，高于采取姑息性手術方案患者的0.8%，5年后非手術治療患者中無人生存[3]。為提高胰腺癌病灶的切除率，臨床醫師需要借助影像學檢查方法正確判斷和處理腫瘤細胞，從而提高患者的生存率，改善患者的術后恢復情況[4]。本研究探討了異體血管移植技術在PV/腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）受侵犯的胰腺癌根治術中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月至2016年5月北京市和平里醫院行胰腺癌根治術的PV/SMV受侵犯的胰腺癌患者的臨床資料。納入標準：①經病理檢查確診為胰腺癌；②接受胰腺癌根治術，術前影像學檢查結果表明胰腺惡性腫瘤伴PV/SMV侵犯；③臨床資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②根據2015年美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）胰腺癌指南術前評估為不可切除的胰腺癌；③發生遠處轉移。依據納入和排除標準，本研究共納入84例患者。根據手術方式的不同將患者分為A組（n=50）和B組（n=34），A組患者采取異體血管移植技術，B組患者采取姑息性旁路手術。A組中，男27例，女23例；年齡40～75歲，平均（59.83±9.23）歲。B組中，男 19例，女 15例；年齡 39～78歲，平均（59.54±10.75）歲。依據美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第七版 TNM 及病理分期系統，A組和B組患者的浸潤程度均屬于T3期，均有PV/SMV受侵，未累及腹腔干或腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）。其中A組僅有PV/SMV受侵的患者7例，合并其他胰腺周圍組織器官受侵的患者43例；B組僅有PV/SMV受侵的患者10例，合并其他胰腺周圍組織器官受侵的患者24例。兩組患者的年齡、性別、病變浸潤程度等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 姑息性旁路手術 主要消除患者梗阻癥狀及局部治療腫瘤。①消除患者梗阻癥狀：患者可選擇外引流術、內引流術以及內鏡膽道支架引流術。主要考慮患者的具體病情以及梗阻發生部位決定手術方案。例如腫瘤細胞侵入患者的幽門和十二指腸，使患者出現梗阻癥狀，則采用內引流術，將胃和空腸縫合。相對于內、外引流術，內鏡膽道支架引流術創口小、患者恢復較快，但為了防止塑料支架堵塞，需定期更換。②局部腫瘤治療：主要采用向腫瘤內注入酒精、藥物、同位素或者冷凍治療的方法。

1.2.2 異體血管移植技術 游離SMA：患者取仰臥位，于上腹部做一橫弧形切口，逐層切開入腹。為分離顯露SMA，提起橫結腸，于小腸系膜根部打開漿膜，需避開右結腸、中結腸動脈，結扎后切斷第1支空腸動脈、胰十二指腸下動脈。分離SMA與腫瘤后再進行骨骼化，清除第14組淋巴結和腹膜后神經結締組織。為顯露SMV，從橫結腸上部入手，切開胃結腸韌帶并游離橫結腸系膜前葉，從而進入小網膜腔，隨后通過切斷、結扎的方法處理SMV表面的腹膜及纖維結締組織。

清除腫瘤組織及受侵犯PV系統血管：橫斷胃體部，暫時關閉胃近側端，切除約50%遠端胃及其系膜和幽門區的淋巴結群。結扎膽囊動脈，切除膽囊并進行止血，橫斷膽總管上方的肝總管，清除肝動脈、PV、肝總動脈以及腹腔干周圍的淋巴結脂肪組織，使肝十二指腸韌帶骨骼化。游離、切斷胰十二指腸動脈，近端妥善處理。為利于止血及牽引，縫扎位于SMV左側胰腺的上下緣。為找到主胰管，切斷處于SMV左側約2.0 cm的胰腺，并處理出血口，游離脾靜脈、SMV及PV。找到空腸上段，打開Treitz韌帶，游離處理近端空腸及其系膜，約15 cm處切斷，用閉合器關閉遠斷端，用粗線在近端打結。游離十二指腸第三、四段，將其從小腸系膜根部的后方拉到右側。為游離十二指腸降部、水平部連同胰頭，做一切口打開十二指腸降部外側腹膜，隨后切除位于腹主動脈左緣的下腔靜脈和腹主動脈周圍的淋巴結脂肪組織。右側牽引胃遠端、胰頭、十二指腸以及空腸上段，向左上方牽拉PV，用兩把血管阻斷鉗夾住受胰腺癌細胞侵犯的PV的遠側和近側，切除腫瘤與受侵犯PV血管。注意創傷處止血，尤其是鉤突部系膜斷端，隨后腹腔采用40℃蒸餾水浸入。

血管及消化道處理：①血管重建。取出保存的異體髂血管，常溫置于生理鹽水中，修剪血管周圍脂肪組織，根據患者具體病情，修剪出適合長度及形狀的異體髂血管。使用6-0 Prolene血管線按照先PV主干和SMV、后脾靜脈和被吻合血管分支的順序進行吻合。注意在吻合結束前，檢查是否有狹窄和滲漏現象，隨后用肝素鹽水沖洗管腔，最后開放血供。②胰腸吻合。將剪有側孔的硅膠管置于主胰管內，隨后向空腸襻內導入胰管內硅膠導管，隨后使用6-0 Prolene線縫合胰管斷端以及空腸黏膜，采用4-0 Prolene線縫合胰腺被膜、空腸漿肌。③膽腸吻合。首先用4-0 Prolene線縫合肝管以及空腸，隨后關閉橫結腸系膜與空腸間的空隙。④胃空腸吻合。主要使用吻合器對胃、空腸、結腸前、空腸輸入襻以及輸出襻進行吻合。

由于NCCN和美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）在是否推薦輔助治療作為胰腺癌術后治療方法方面具有不同的意見，且大多數研究結果表明輔助治療對PV/SMV受侵犯的胰腺癌患者的作用尚不清晰。因此，本研究中對于PV/SMV受侵犯的胰腺癌患者并不采取術后輔助治療手段。

1.3 觀察指標及隨訪方法

①手術情況，包括手術時間和術中出血量。②術后并發癥發生情況，包括胰瘺、胃腸吻合口瘺、腹腔內出血、胃排空延遲、消化道出血、肝和（或）腎功能衰竭、腹腔內感染和肺部感染。③生存情況，采用電話及門診方式對患者進行隨訪，隨訪時間為5年，記錄患者的生存情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間和術中出血量的比較

A組患者的手術時間為（427.0±89.0）min，明顯長于B組患者的（117.0±34.0）min，差異有統計學意義（t=19.342，P＜0.01）；A組患者的術中出血量為（975.0±409.0）ml，明顯多于 B組患者的（139.0±39.0）ml，差異有統計學意義（t=11.859，P＜0.01）。

2.2 術后并發癥發生情況的比較

A組和B組患者術后各并發癥發生率及并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者術后并發癥發生情況的比較[n（%）]

2.3 預后的比較

A組患者的中位生存時間為11.83個月，長于B組患者的7.50個月，差異有統計學意義（χ2=4.270，P＜0.05）。（圖1）

圖1 A組（n=50）和 B組（n=34）患者的生存曲線

3 討論

胰腺癌是一種惡性程度較高且較為常見的消化道疾病[5-6]，放療和化療的治療效果并不明顯，根治性切除是目前最好的治療方案。由于胰腺癌起病隱匿，一般患者在發展至中晚期時出現劇烈的上腹部疼痛才到醫院就診，且腫瘤細胞容易擴散及轉移至PV等部位，導致很多患者根治性切除的治療效果較差，預后不理想。相關研究顯示，胰腺癌患者的5年生存率低于5%[7-9]。臨床研究發現，切除并重建受侵的血管能夠明顯提高PV與SMV受侵犯的胰腺癌患者的手術切除率[10-12]。

本研究中，A組患者的手術時間為（427.0±89.0）min，明顯長于B組患者的（117.0±34.0）min，差異有統計學意義（P＜0.01）；A組患者的術中出血量為（975.0±409.0）ml，明顯多于 B組患者的（139.0±39.0）ml，差異有統計學意義（P＜0.05）。主要由于A組手術需要游離SMA、清除腫瘤組織及受侵犯PV系統血管以及血管和消化道處理3個主要步驟，術中需要逐層游離組織和血管并縫合血管，手術難度較大，手術較為復雜，且對于主刀醫師的技術要求較高，不可避免地使手術時間延長，這與相關文獻報道的結果基本一致[7-8]。

胰腺癌患者進行外科手術后，其胰腺的調節功能明顯下降，由此會引起一系列的術后并發癥，如胰瘺、胃腸吻合口瘺、胃排空延遲、腹腔內出血、消化道出血、腹腔內感染、肝和（或）腎功能衰竭、肺部感染等。本研究結果顯示，A組患者胃腸吻合口瘺、腹腔內出血、胃排空延遲、消化道出血、肝和（或）腎功能衰竭、腹腔內感染以及肺部感染的發生率均高于B組，但差異均無統計學意義（P＞0.05），后續可以擴大樣本量再進行統計分析。胰瘺液流入腹腔，使得周圍組織被腐化以及手術中止血步驟未做好是腹腔內出血的主要原因，手術過程中注意完善止血操作以及將生物蛋白膠用于吻合處有利于降低腹腔內出血的發生率；胰瘺、膽瘺或腹腔滲血感染可導致術后患者出現腹痛、高熱、貧血以及低蛋白血癥等癥狀，可使用廣譜抗生素進行治療。雖然A組患者的術后并發癥總發生率（36.00%）高于B組（20.59%），但差異無統計學意義（P＞0.05），與其他研究發現異體血管移植技術在胰腺癌根治術中增加了術后并發癥發生率的結果有差異[13-14]，可增加樣本量再進行研究。

A組患者的中位生存時間為11.83個月，長于B組患者的7.50個月，差異有統計學意義（P＜0.05）。主要是由于A組根據術前影像學檢查結果，將異體血管修剪成適當的形狀，使患者術后擁有最好的血流動力學狀態，保證器官灌注和內臟功能順利恢復。尤其是對于腫瘤侵犯PV、SMV和脾靜脈匯合處的患者，北京市和平里醫院普外科采用異體髂血管，利用髂內靜脈和髂外靜脈的天然分叉修剪整形成“Y”形，將髂總靜脈和PV吻合、髂外靜脈和SMV吻合、髂內靜脈和脾靜脈吻合，順利完成血管重建。

綜上所述，異體血管移植技術在PV/SMV受侵犯的胰腺癌根治術中可獲得理想的手術效果，能夠明顯延長患者的生存時間。然而本研究樣本量較小，仍需進一步增加樣本量進行多中心研究，從而證實其安全性和有效性。