急性白血病患兒化療后下呼吸道感染病原菌分布情況及耐藥性分析

韓雪，程海霞，李春麗

開封市兒童醫院1內科，2新生兒科，3血液科，河南 開封 475000

急性白血病是常見的血液系統的惡性腫瘤，患兒由于機體免疫能力低下或免疫功能缺陷，易發生病原微生物感染。化療是白血病的主要治療手段，但其在殺傷腫瘤細胞的同時，也會殺滅機體大量的正常免疫細胞，使大量的效應T細胞或效應B細胞受損，成為感染的重要誘因之一，加重了患兒的病情甚至可導致患兒死亡[1-3]。住院治療時并發感染是造成急性白血病患兒死亡的重要原因之一[4]。近年來，下呼吸道感染耐藥的發生呈逐漸上升趨勢，為臨床抗感染的治療帶來極大困難[5]。本研究對急性白血病患兒化療后感染的標本進行分離培養，并對培養出的病原菌和耐藥進行鑒定，以了解病原菌的分布特點及對各種抗生素的耐藥特征，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2019年12月開封市兒童醫院收治的急性白血病患兒。納入標準：①明確診斷為急性白血病，符合國內白血病的診療標準，并進行細胞形態學（morphology，M）、免疫學（immunology，I）、細胞遺傳學（cytogenetics，C）和分子生物學（molecular biology，M）相結合的MICM分型及危險度分級；②均接受化療，且生存期＞6個月；③入院時無感染癥狀，入院48 h后出現感染癥狀；④下呼吸道感染的診斷根據影像學檢查結果并結合臨床癥狀。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并免疫相關性疾病、精神疾病、遺傳代謝性疾病；③病歷資料不完整。依據納入和排除標準，本研究共納入524例急性淋巴細胞白血病患兒，收集所有患兒的痰液標本進行病原菌培養，經過病原菌培養結果確定合并下呼吸道感染患兒116例，感染率為22.14%（116/524），病原菌培養結果均為（+），培養陽性率100%。116例感染患兒中男68例，女48例；年齡3～13歲，平均（7.45±2.45）歲；急性非淋巴細胞白血病74例，急性淋巴細胞白血病42例。

1.2 病原菌培養方法和藥敏試驗

1.2.1 菌株的分離和鑒定 患兒均于入院48 h后出現感染癥狀，收集痰液標本進行病原菌培養，嚴格按照全國臨床檢驗操作規程培養和鑒定，標本采集后先涂片，合格后再接種培養，采用全自動微生物鑒定及藥敏分析系統進行培養，培養基由本院微生物實驗室自行配制，根據細菌形態、生化反應、菌落特點、革蘭染色情況等鑒定病原菌種。

1.2.2 藥敏試驗 體外藥敏試驗采用Kirby-Bauer紙片瓊脂擴散法，依據美國臨床實驗室標準化協會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2010年文件[6]判定病原菌對藥物的敏感性，耐藥性分析根據首次藥敏結果計入。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布情況

116例下呼吸道感染患兒共檢出138株致病菌株，其中細菌122例（88.41%），主要為革蘭陰性菌，共72株（52.17%），病原菌以肺炎克雷伯菌為主，為27株（19.57%）；其次為革蘭陽性菌50株（36.23%），病原菌以金黃色葡萄球菌為主，為25珠（18.12%）。（表1）

表1 下呼吸道感染患兒的病原菌分布情況

2.2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性

金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率分別高達96.00%及92.86%，對紅霉素的耐藥率分別為60.00%及64.29%，對慶大霉素、克林霉素、環丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率均≥28%，對萬古霉素均未產生耐藥。（表2）

表2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性[n（%）]

2.3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性

銅綠假單胞菌對頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率均高達94.74%，對四環素、氨芐西林有一定的耐藥率；肺炎克雷伯菌對氨芐西林、頭孢曲松、阿米卡星和氨曲南的耐藥率均有較高的耐藥率，約為40%；二者均未對亞胺培南產生耐藥。（表3）

表3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性[n（%）]

3 討論

急性白血病是常見的血液系統惡性腫瘤，其中急性淋巴細胞白血病約占80%[7]。患兒多存在免疫功能低下或免疫細胞功能缺陷，早期常伴有發熱、貧血等癥狀。化療是白血病的常用治療方法，大量激素及誘導劑可降低呼吸道黏膜的屏障功能，引起骨髓抑制；化療還可殺滅機體正常免疫細胞，導致大量的效應T細胞或效應B細胞損傷、粒細胞缺乏，使機體免疫功能更加低下，易引起病原微生物感染，從而加重了患兒的病情甚至可導致患兒死亡，及時控制感染是治療的重要部分[8-9]。

有研究探討急性白血病合并血流感染患者的血流感染病原菌，結果發現，110例急性白血病患者共檢出119株陽性病原菌株，其中革蘭陰性菌占61.3%[10]。表明革蘭陰性菌是急性白血病合并血流感染患者的主要致病菌。本研究結果顯示，524例急性淋巴細胞白血病患兒中116合并下呼吸道感染，感染率為22.14%，其中急性非淋巴細胞白血病74例，急性淋巴細胞白血病42例。巫一立等[10]分析121例合并細菌性血流感染急性白血病患兒的病歷資料，結果顯示，55例患兒為多重耐藥，其培養出革蘭陽性菌以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、緩癥鏈球菌為主；培養出革蘭陰性菌以大腸埃希菌為主。本研究結果顯示，116例下呼吸道感染患兒共檢出138株致病菌株，其中細菌122例（88.41%），主要為革蘭陰性菌，共72株（52.17%），病原菌以肺炎克雷伯菌為主，為27株（19.57%）；其次為革蘭陽性菌50株（36.23%），病原菌以金黃色葡萄球菌為主，為25珠（18.12%）。表明急性白血病化療患兒的主要感染致病菌為革蘭陰性菌，與既往臨床報道結果相似[8]。提示住院患兒的抗感染治療中，首先考慮覆蓋革蘭陰性菌的抗生素，但也應該積極進行病原菌檢查，并根據病原菌的培養結果調整抗生素的使用情況。急性白血病患兒住院治療的過程中，需注意加強衛生消毒，保持病房通風，減少探視，醫護人員自身做好規范的消毒衛生工作，嚴格控制感染。

雖然臨床常采用抗菌類藥物進行抗感染治療，可有效減少化療后感染的發生風險，但也因為藥物濫用提高了致病菌的耐藥性，嚴重影響了治療的有效性[10]。考慮臨床病原菌培養及藥敏試驗均需耗費較長的時間，有必要研究急性白血病患兒化療后合并感染的病原菌分布及耐藥性。對檢出的常見菌進行藥敏試驗，本研究發現，主要的革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率分別高達96.00%及92.86%，對紅霉素的耐藥率分別為60.00%及64.29%，對慶大霉素、克林霉素、環丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率均≥28%，對萬古霉素均未產生耐藥。而主要的革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌對頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率均高達94.74%，對四環素、氨芐西林有一定的耐藥率；肺炎克雷伯菌對氨芐西林、頭孢曲松、阿米卡星和氨曲南的耐藥率均有較高的耐藥率，約為40%；二者均未對亞胺培南產生耐藥。雖然本研究檢測出的病原菌均未對碳青霉烯類藥物如亞胺培南存在耐藥，但國內外已有較多報道值得警惕[11-13]。同時，本研究檢出的主要革蘭陰性菌對頭孢曲松、頭孢噻肟（三、四代頭孢）具有明顯耐藥性，表明第三代頭抱不適合作為此類感染的常規經驗用藥。

綜上所述，急性白血病化療患兒發生下呼吸道感染的病原菌主要為革蘭陰性菌，對不同的抗生素存在一定程度的耐藥性。建議治療時針對術后感染常見病原菌和藥敏結果，有針對性地使用抗菌藥物，根據藥敏試驗結果對患兒合理進行治療。