婦科腫瘤患者PICC知情同意移動醫療決策輔助程序的設計與實施

葉敏，王愛琳，喬成平，于廣月，冒雯雯，韓靜，夏成君，查麗霞

決策輔助(Decision Aids,DAs)是一種輔助患者決策的工具，以循證為基礎，旨在向患者提供與自身健康狀況相關的醫療選擇、各種利弊及發生相應結局的信息，由患者根據自身價值觀、個人偏好及實際情況參與決策[1]。近年來患者參與醫療護理決策逐漸成為一種被提倡的醫療決策模式[2]。PICC為患者提供一種安全、有效、便捷的靜脈給藥通路，作為一項侵入性操作，目前的臨床實踐指南[3-4]均要求患者在置管前簽署知情同意書。知情同意對患者的安全和責任具有重要的臨床、倫理及法律意義[5]。臨床部分患者會在沒有完全理解治療適應證、益處和風險的情況下簽署同意書[6]；其知情同意過程更多的偏向于醫生決定治療選擇，而缺乏患者參與，知情同意書則僅僅成為避險免責的一紙合同。患者雖有較強參與決策的意愿，但在醫療活動中實際參與決策的程度往往低于決策參與意愿[7]。患者決策輔助工具是共享決策模型的一個組成部分。決策輔助更強調患者參與治療決策，有利于調動患者治療積極性，增加依從性，減少決策沖突，提升患者滿意度及對醫護人員的信任感，因此患者參與疾病的診療決策已成為一種趨勢。隨著科技的進步，大數據的普及，移動互聯網與護理服務的關聯日益緊密，形成了一種新型醫療健康服務模式[8]。信息技術的進步增加了對移動醫療決策輔助程序的研發和利用。現有的研究證實使用移動醫療程序可以支持患者手術知情同意過程[9-11],但尚未見使用移動醫療決策輔助PICC知情同意的研究。因此，本研究構建移動醫療決策輔助以變革PICC知情同意過程，實現患者充分知情下的共享決策，為患者參與臨床護理安全開辟新路徑。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年8月至 2020年1月在江蘇省南京醫科大學附屬婦產醫院的婦科腫瘤科住院患者為研究對象。納入標準 ：①經病理組織學診斷為婦科惡性腫瘤，需行PICC通路化療；②年齡≥18 歲；③自愿參加本研究；④具有小學以上文化程度；⑤無精神疾病；⑥會使用智能手機等互聯網設備。排除標準 ：①有PICC穿刺史；②嚴重認知功能、言語障礙。共納入患者86例，按抽簽法隨機分為觀察組和對照組各43例。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法

對照組采用常規的PICC知情同意，即患者簽署PICC知情同意書后，由PICC操作者或助手對其進行口頭PICC健康宣教，主要內容包括：①PICC置入部位、功能及大致操作過程；②PICC置入過程中常見的異常情況及置入后靜脈炎、導管異位、導管相關性血流感染并發癥；③PICC置入前、中、后注意事項。必要時給予患者適當的建議以供參考。觀察組在常規PICC知情同意基礎上采用PICC知情同意移動醫療決策輔助進行護理，具體如下。

1.2.1組建決策輔助行動小組 此PICC知情同意移動醫療決策輔助應用程序以專科護士為主導、信息人員提供技術支持。包括腫瘤專科護士及靜脈輸液治療專科護士各2名,醫生3名，負責PICC患者知情同意移動醫療決策輔助內容的構建及決策輔助工具包設計；具有碩士學歷的主管護師和副主任護師各1名，從事臨床 PICC置管及維護2年以上，具有循證醫學基礎，負責決策輔助內容構建及臨床實施的指導和咨詢；放射科技師1名，協助并指導決策輔助工具包設計；護理部主任和科護士長各1名，負責臨床質量控制；信息技術工程師2名，負責信息化系統模塊的嵌入、管理及實時維護。

1.2.2PICC患者知情同意移動醫療決策輔助應用程序構建

1.2.2.1總體思路 以加拿大渥太華決策支持框架(the Ottawa Decision Support Framework, ODSF)[12]為建構決策輔助工具的理論框架。分為3個步驟：首先評估PICC患者一般情況及參與治療決策的需求；再通過構建多途徑(決策咨詢、個人決策指導及決策輔導等)決策支持，提供PICC患者基于循證醫學證據的決策支持與輔導；最終通過患者決策參與期望量表和決策滿意度量表等評價決策質量。

1.2.2.2PICC患者知情同意移動醫療決策輔助內容的構建 借鑒于ODSF理論體系，促使決策輔助內容的構建能夠達到全面性、科學性及客觀性，決策輔助行動小組成員對PICC患者知情同意過程的現狀進行調研。具體如下：①行動小組成員自制1份醫患進行PICC知情同意過程的調研表，包括醫生向患者提供PICC知情同意程序時長，溝通時的語速語氣，醫生和患者分散注意力的原因及程度，患者的不適程度，醫生討論的內容類型和充分性，以及患者在討論期間和討論后提出的問題等。②經過培訓的靜脈治療專科護士2名同時觀察醫生提供的PICC知情同意過程(6名醫生，每名醫生被觀察3次，共18人次)，每次知情同意結束后，2名護士針對調研的結果及時討論，確保結果真實。通過訪談醫生，了解目前PICC知情同意的局限性及醫生對使用移動醫療決策輔助PICC知情同意的態度。③行動小組成員通過問卷調查30例以往接受過傳統PICC知情同意過程的患者，了解患者對PICC知識掌握程度及對傳統PICC知情同意的總體滿意程度，同時了解患者對采用移動醫療決策輔助PICC知情同意的態度。

1.2.2.3研發PICC患者知情同意決策輔助工具包 全面檢索國內外有關靜脈血管通路最佳實踐指南，同時參照美國衛生保健質量研究機構制定的健康素養通用預防措施工具包指南[13]和知情同意實踐指南[14]，以及衛生部公布的新版《醫療知情同意書匯編》[其中包括《經外周置入的中心靜脈導管(PICC)術知情同意書》1份][15]，并結合前期PICC患者知情同意過程現狀的調研結果，根據患者不同階段的需求初步編寫PICC患者知情同意決策輔助工具包，包括PICC患者知情同意決策需求評估與指導、問題清單和《PICC患者知情同意決策輔助手冊》。遴選南京市從事靜脈輸液治療專業領域10年以上，具有副高以上技術職稱并有一定科研能力的護理專家對工具包內容的可讀性和清晰度進行審查修改，形成最終決策輔助工具包。

1.2.2.4PICC知情同意移動醫療決策輔助應用程序模塊設計 由專業技術人員拍攝剪輯PICC患者知情同意決策輔助工具包的內容，以圖片、淺顯易懂的文字及各種動畫視頻形式展示。此程序的建設主要以PICC決策輔助內容為主線，由醫護患互動版塊、資源庫版塊、評價版塊3個模塊組成。醫護患互動版塊包含建立患者個人健康檔案、患者的決策輔助參與評估問卷及患者根據自身需求主動選擇醫護問診等；資源庫版塊主要包括前期制作的PICC知情同意決策輔助內容，患者線上簽到觀看、家屬共享及簡單的問題作答等程序；評價版塊包含決策輔助滿意度問卷調查、移動醫療滿意度調查等各種問卷和線上隨訪等功能。為保證平臺的安全使用，設置各類人員權限，醫護人員和患者通過自己的賬號、密碼登錄后僅可查看或操作自身權限范圍內的內容。該程序的管理及維護由信息技術管理人員負責，其決策輔助工具包內容則由專門的醫護人員負責，確保決策輔助內容動態實時更新。

1.2.3PICC知情同意移動醫療決策輔助程序的實施 ①在我院婦科惡性腫瘤患者院后康復管理平臺增加了PICC知情同意移動醫療決策輔助程序，指導患者下載該應用程序App及注冊登錄帳號，完善個人信息，小組成員提供一個簡短的操作視頻及紙質版操作流程以便患者學習。②依據ODSF形成基于醫護患共享決策理念的PICC知情同意移動醫療決策輔助干預模式并在臨床開展實施，見圖1。

1.3評價方法 在患者病理結果出示后需行靜脈化療當日(干預前)和出院前1 d(干預后)進行以下指標評價。①醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)，用于評定患者的焦慮和抑郁狀態，包括焦慮亞量表和抑郁亞量表,各7個條目，采用4級(0～3)評分。亞量表得分由該部分各條目得分之和，0～7分表示正常，8～10 分表示輕度焦慮抑郁，11～14分表示中度焦慮抑郁，15～21分表示嚴重焦慮抑郁[16]。②決策參與期望量表(Control Preference Scale，CPS)，由徐小琳[17]漢化，中文版CPS采用圖片形式進行評價，共5幅圖片代表5個不同的等級。圖1～圖5得分依次為1～5分，得分越高表明患者參與決策的程度越低。1～2分屬于主動型決策參與，3分為合作型決策參與，4～5分為被動型決策參與。③決策參與滿意度量表，由徐小琳[17]編制，用于測量患者對參與醫療決策的滿意程度，包括信息(4個條目)、交流協商(4個條目)、決策(3個條目)和總滿意度及信心(5個條目)4個維度共16個條目，采用Likert 5級評分法(1～5分)，得分越高表明滿意度越高。

圖1 PICC知情同意移動醫療決策輔助干預模式

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、Fisher精確概率法、秩和檢驗及t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后焦慮抑郁評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后焦慮抑郁評分比較 分，

2.2兩組決策參與期望比較 根據CPS評分，對照組主動型、合作型、被動型決策參與分別有9例、18例、16例，觀察組分別有16例、21例、6例，兩組比較，Z=-2.456，P=0.014。

2.3兩組決策參與滿意度比較 見表3。

表3 兩組決策參與滿意度比較 分，

3 討論

3.1PICC知情同意移動醫療決策輔助程序能緩解患者置管期間的焦慮抑郁情緒 本研究發現，使用PICC知情同意移動醫療決策輔助程序干預后，觀察組焦慮抑郁得分顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明此移動醫療決策輔助應用程序有利于改善患者置管時的焦慮抑郁水平。Axson等[18]報道，醫護協作與患者進行溝通較單純由醫生進行溝通能使患者感到更寬心，治療配合度更高。Légaré等[19]認為有效的患者決策輔助不僅可以讓患者擁有正確的風險感知，更能提升患者就醫體驗，減輕心理壓力。而隨著云計算、移動互聯網和大數據等信息技術運用，移動醫療快速發展，改變了傳統醫療模式[20]。移動醫療決策輔助工具則摒棄了往常以供給為導向的“說教”形式，以圖文并茂的形式豐富了知情內容，增強了患者理解程度，改變了患者思想行為，提高了患者依從性，繼而減少了患者焦慮抑郁情緒。

3.2PICC知情同意移動醫療決策輔助程序能提高患者的決策實際參與程度 決策輔助作為臨床共享決策過程的一部分，幫助患者權衡自己的觀點，加深患者對自身疾病治療選擇的理解，從客觀方面體現了患者自主參與臨床決策的程度。本研究結果顯示，對照組患者實際決策參與程度主要表現為合作型和被動型參與模式，觀察組患者則表現為主動型及合作型的參與模式，兩組實際決策參與程度比較差異具有統計學意義(P<0.05)。Khatri等[21]認為醫患之間疾病治療知識的差距是影響患者參與手術決策最大的障礙。本研究觀察組使用PICC知情同意移動醫療決策輔助程序則加強患者對PICC知識的理解，在一定程度上縮小醫護患之間對疾病治療及康復知識的認知差距，提升患者參與決策的程度。Azizeh等[22]發現，移動醫療系統開發對于非緊急侵入性手術(如PICC)更可以消除傳統知情同意過程中的許多限制，確保患者對手術程序和治療方案信息全面、標準化的理解，并為患者提供充足的時間反思，做出最佳決策。本研究通過移動醫療決策輔助程序實施決策輔助，患者可便捷重復觀看App內容，提高了患者對PICC的認知，增加了醫護患互動頻率，降低了決策沖突，積極促進了患者參與決策的意愿。

3.3PICC知情同意移動醫療決策輔助程序能提高婦科腫瘤患者決策參與滿意度 患者參與臨床決策已被西方國家的醫療界和學術界視為衡量醫療護理質量的一個重要標志[23]，它既能實現患者知情權和自主選擇權，又能緩解患者決策困境，提高患者決策的滿意度[24]。本研究發現，實施PICC知情同意移動醫療決策輔助應用程序后，觀察組患者決策參與滿意度總分及各維度得分高于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明移動醫療決策輔助干預措施能有效地提高患者決策參與的滿意度。本研究積極挖掘互聯網移動醫療護理服務模式，醫護人員將PICC知識傳達給患者，并與患者充分溝通交流后確立最終的治療選擇。在整個知情同意的過程中建立了彼此信任和支持的醫護患關系，增加患者治療配合和參與的滿意度。國外的Meta分析顯示 ，醫護患矛盾的消除依賴于有效的醫護患溝通[25]，而建立和諧的醫護患則可提高患者治療期間的滿意度。

4 小結

本研究構建的PICC知情同意移動醫療決策輔助應用程序，可以有效提高患者臨床決策參與程度，降低患者PICC過程中的焦慮抑郁情緒，提高患者的決策參與滿意度。但本研究的研究對象較少，且在婦產專科醫院開展，研究對象均為女性，代表性受限；因疾病種類不同，患者存在著不同的決策需求。未來可依據婦科腫瘤患者的疾病特點及個體因素，借助移動信息網絡等平臺進一步規范、豐富婦科腫瘤治療的決策輔助過程，使腫瘤護理管理更加精細化、人文化。