中文版靈性應對問卷的修訂及在晚期癌癥患者中的信效度檢驗

陶元玲，朱夏雪，彭美芳，王晨晞，于雅，張立力

靈性是一種意義感體驗，體會與核心自我、他人、世界、更高力量的連結[1]，可以被理解為人的精神，對生活意義和目的的追求[2]。對于癌癥患者，靈性更是一種內部資源，靈性應對則是利用這種資源去面對身體心靈社會壓力的認知行為方式[3]。積極的靈性應對與較高的生活質量和希望水平有關[4-5]，消極的靈性應對往往預示著更嚴重的抑郁和心理痛苦[6]。國外對這種獨特的應對機制已廣泛關注，研制出多種評估靈性應對的工具，但大多數在宗教信仰背景下適用，國內研發的靈性應對量表[7]未考慮到消極靈性應對維度。靈性應對問卷(Spiritual Coping Questionnaire, SCQ)既適用于宗教和非宗教背景，又考慮到積極和消極2個獨立維度，由Charzyńska[8]于2015年根據應對壓力理論和宗教應對概念研制而成，目前已有多個語言版本，應用于多個人群[9-10]顯示信效度良好。本研究結合我國文化背景對靈性應對問卷進行漢化修訂，并在晚期癌癥患者中檢驗信效度，旨在為醫務人員評估癌癥患者靈性應對方式提供有效工具，促進我國靈性照護發展。

1 對象與方法

1.1對象 2020年5～8月在廣州市2所三甲綜合醫院腫瘤科及1所三甲腫瘤專科醫院以便利抽樣法選取晚期癌癥患者為調查對象。納入標準：①經組織學或細胞學診斷確診為惡性腫瘤，根據TNM分期系統[11]為Ⅲ期或Ⅳ期；②年齡≥18歲；③知曉病情；④能夠認識漢字、能用普通話交流；⑤知情，同意參與本研究。排除存在精神疾病及認知障礙者。考慮要行驗證性因子分析，設樣本量為條目數的10～20倍，考慮20%的脫落率；本量表有32個條目，至少需要400例。本研究共有效調查442例患者，其中男281例，女161例；年齡18～83(52.03±12.14)歲。初中以下261例，高中或中專93例，大專以上88例；無宗教信仰345例，佛教48例，基督教9例，民間信仰38例，其他2例；肺癌135例，胃腸道惡性腫瘤147例，頭頸部惡性腫瘤47例，淋巴瘤28例，生殖系統惡性腫瘤17例，乳腺癌14例，其他54例；Ⅲ期137例，Ⅳ期305例；病程<3個月95例，3～個月165例，12～個月121例，≥36個月61例。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般人口學資料問卷。 包括性別、年齡、文化程度、宗教信仰、診斷、病程等。②靈性應對問卷(SCQ)[8]。原英文版量表包括積極靈性應對(個人、社會、環境和宗教)和消極靈性應對(個人、社會和宗教)2個分量表共7個維度32個條目，采用Likert 5級評分，從“非常不準確”到“非常準確”依次計1～5分。分量表的內部一致性分別為0.92和0.82。

1.2.2量表翻譯 經授權后，采用Brislin法對量表翻譯：①翻譯。由1名雙語護理碩士和1名醫學英語專業本科生獨立對英文版問卷進行翻譯，形成2個翻譯版問卷,再由1名了解靈性的護理博士對比2個翻譯版和原版，綜合不同意見，統一后形成翻譯版。②回譯。由2名對原量表和條目不知情的雙語翻譯者(1名輔修英語專業的雙學位護理碩士和1名英語翻譯工作者)獨立對翻譯版本進行回譯，再由1名對原量表不知情且留學澳洲1年的護理教師對翻譯版和2個回譯版進行比較，統一差異語句，形成回譯版。③專家對比。由1名在國外工作28年且精通雙語的護理專家對比回譯版和原量表，有差異的條目和研究者進行討論和修改，直到90%以上一致，最終確定回譯版。④原作者反饋。將回譯版返回原作者，比較回譯版和原版，對有差異處給予反饋，研究者同雙語專家再調適和修改，直到原作者認為一致度達95%以上，形成中文版靈性應對問卷Ⅰ。

1.2.3文化調適 由于“靈性”一詞在我國理解有差異，且中外傳統文化和信仰不同[12-13]，本研究前期共訪談28例晚期癌癥患者，提煉出4個主題，進一步加深了對靈性應對的本土理解。由研究團隊(2名教授，1名主任護師，2名護理研究生)根據質性訪談結果和中國文化對中文版靈性應對問卷Ⅰ進行調適，將維度“宗教積極應對”和“宗教消極應對”改為“超越積極應對”和“超越消極應對”，將“上帝或神”改為“上天或神靈”，將“祈禱”一詞擴展為“祈禱、念經、叩拜、燒香、上貢等行為”，增加了“從他人或其他事物中，我會尋找鼓勵和希望”“我從我的信仰(宗教、政治、哲學等)找到面對挫折的力量”等10個條目，形成42個條目的中文版靈性應對問卷Ⅱ。

1.2.4專家咨詢 邀請6名專家成立小組，包括1名海外工作28年且精通雙語的護理學教授、1名專研量表測量的護理教授、1名研究靈性的心理學教授、1名從事心靈呵護的心靈關懷師、1名宗教學教授、1名研究靈性應對學者。請專家對本量表的各條目結合中國文化在語言適宜性、內容相關性和量表結構性上進行評價和建議。6個條目I-CVI未達0.78，給予刪除。4對條目句意相近予以合并，形成32個條目的中文版靈性應對問卷Ⅲ。

1.2.5預試驗 在1所三甲綜合醫院腫瘤科選取30例患者作為預調查對象，詢問患者對篇幅排版、量表內容的建議，讓患者對每個條目理解程度進行3級評分，分為易理解、一般、難理解。在回收問卷時對缺失條目詢問原因，患者回答時長5～15 min。

1.2.6資料收集 在取得各醫院護理部和科室負責人同意后，發放問卷。首先統一培訓調查人員，問卷現場發放后當天收回。共發放480份，有效回收442份，有效率為92.08%。在2～3周后隨機抽取20例患者再次填寫問卷，以分析重測信度。

1.2.7統計學方法 采用EpiData 3.1雙人錄入，SPSS23.0軟件和AMOS22.0軟件進行數據分析。采用兩獨立樣本t檢驗、條目間Pearson相關系數分析條目區分度;Pearson相關系數、Cronbach′s α系數、共同性與因素負荷量分析條目同質性;重測信度評價量表的穩定性;采用探索性因子分析法和驗證性因子分析評價量表的結構效度。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1項目分析

2.1.1區分度 ①求決斷值法。將量表總分的高分組(前27%)和低分組(后27%)進行獨立樣本t檢驗。結果顯示,高低組的臨界比數值7.272～23.714(均P<0.01)，各條目均具有良好的鑒別度。②條目間相關系數法。本研究中相關系數r>0.650的條目有9、15、16、18、20、24、26、32，考慮刪除。

2.1.2同質性 ①各條目與總分相關。各條目與量表總分的相關系數r值為0.466～0.797(均P<0.01)，均呈中高度相關，同質性良好。②內部一致性檢驗。本研究條目20刪除后，信度不變，條目30刪除后，信度反而增加，考慮刪除這2個條目。③共同性與因素負荷量。共同性低于0.2(此時因素負荷量<0.450)的條目有16～21、30，考慮刪除。本研究項目分析采取以上5種方法，最終刪除同時不符合以上2種方法的條目16、18、20、30。

2.2效度檢驗

2.2.1內容效度 經過兩輪專家咨詢后，量表各條目內容效度(I-CVI)為0.830～1.000，量表內容效度(S-CVI)為0.933。

2.2.2結構效度

2.2.2.1探索性因子分析 對442份樣本隨機抽取223份用作探索性因子分析，結果顯示,KMO=0.858,Bartlett球形檢驗χ2值3745.745,P<0.01,表明數據可行因子分析。采用主成分分析法,抽取個人積極應對、社會積極應對、環境積極應對、超越積極應對、個人消極應對、社會消極應對、超越消極應對7個因子,進行最大方差旋轉法,逐步刪除所屬因子上負荷<0.50或多因子負荷均>0.50且差值<0.15的條目4和29,條目14因考慮不可替代且所在維度條目數少，不予刪除。最后7個因子能解釋總變異的73.251%，所有條目的因子歸屬與原量表完全一致。各條目在所屬因子上負荷為0.624～0.903。見表1。

表1 中文版靈性應對問卷因子負荷矩陣

2.2.2.2驗證性因子分析 采用最大似然估計法對剩余的219份樣本進行驗證性因子分析。結果顯示,因素載荷量0.550～0.950，均P<0.05。模型的各擬合指數分別為:χ2=533.283,df=269,χ2/df=1.982(P<0.05),CFI=0.926,IFI=0.927,TLI=0.910,RMSEA=0.067,RMR=0.047。

2.3信度檢驗

2.3.1內部一致性 積極靈性應對分量表的Cronbach′s α系數為0.884，個人、社會、環境、超越維度信度依次為0.818、0.900、0.856、0.852；消極靈性應對分量表Cronbach′s α系數為0.908，個人、社會、超越維度依次為0.856、0.903、0.792。

2.3.2重測信度 積極靈性應對分量表重測信度為0.933,各維度重測信度:個人0.749、社會0.832、環境0.731、超越0.861。消極靈性應對分量表重測信度為0.938,各維度重測信度:個人0.835、社會0.806、超越0.741。

2.4中文版量表應用方法 26個條目計分方法同原英文版量表，采用Likert 5級計分，從“非常不準確”到“非常準確”依次計1～5分,分量表得分為各維度平均分，各維度得分為所含條目的平均分，分數越高表明更傾向于使用該應對方式[8]。

3 討論

3.1量表漢化及修訂的意義 晚期癌癥患者同時承受著身體和心靈的折磨，靈性應對以一種獨特的機制出現，它可以幫助患者面對疾病帶來的身心危機，降低負性情緒[14]。有宗教信仰的患者會主動依靠靈性應對困難，無宗教者會較少意識到自己的靈性應對方式，而且應用靈性應對方式因人而異，這就需要一個良好的本土化評估工具。積極和消極的靈性應對，是獨立且同時存在的[15]，而國內現有的靈性應對量表未納入到靈性應對的負性層面。靈性應對問卷以靈性多維度概念為依據，沒有引用宗教用語，適用于我國非宗教背景。本研究按照嚴格的雙人翻譯過程，翻譯人員均具有良好的雙語資歷，在漢化過程中可保持量表的內容等同性。靈性應對問卷雖然可以作為非宗教社會的評估工具，但受國內外文化差異的影響[13]，在語言、內容等方面仍需進一步調適。由于我國靈性應對的相關工具研究甚少，所以在文化調適前先進行了晚期癌癥患者靈性應對的質性研究，旨在了解患者對靈性的理解以及使用的靈性應對策略，知曉相關的習慣用語。在質性研究的基礎上，研究團隊和專家對有內外差異的詞修改成符合中國文化習慣的語言，比如“上帝或神”改為“上天或神靈”等，增加了質性研究提取的適用于中國的條目，如“從我所承擔的責任中，我會尋找面對挫折的勇氣和動力”。該量表漢化和修訂后具有良好的理論結構和應用范圍，可作為我國靈性應對方式的評估工具。

3.2量表的信效度 本研究結合求決斷值、條目與總分相關、條目間的相關、內部一致性、因子分析這5種方法作為項目分析的判斷標準，刪除不合理的條目后，結果呈現出良好的鑒別度和同質性，篩選出不合適指標，確保良好的信效度。內容效度中I-CVI均大于0.80，且S-CVI/Ave大于0.90，表示內容效度佳，可被接受。探索性因子分析共提取7個公因子，解釋總變量的73.251%，各個條目均具有中等以上的因子載荷，刪除2個騎跨雙維度的條目4和29，其余條目所在維度都和原量表一致，說明7因子結構是合理的，這與波斯版[9]研究結果一致。驗證性因子分析結果顯示，各項擬合指標良好，在可被接受的范圍內[16]，說明該量表適合我國晚期癌癥患者的結構特點。但本研究只做了一階結構方程模型，與原量表和波斯版的結果[8-9]不一致。因為我國人群大多數是無信仰者，使用積極超越應對少，與積極靈性應對分量表下其他維度不能形成高度相關，所以不能構成積極靈性應對的二階因素。本研究分量表Cronbach′s α系數為0.884和0.908，各個維度均在0.75以上，表示內部一致性良好[17]，可被接受。各分量表的重測信度均>0.9，反映量表有良好的時間穩定性和一致性，這與荷蘭版[18]的研究結果一致。

4 小結

本研究通過系統嚴謹的翻譯、專家咨詢、文化調適等步驟形成了中文版靈性應對問卷，共26個條目，7個維度，2個分量表，具有良好的信效度，可用作我國晚期癌癥患者靈性應對方式的測量工具。本研究樣本來源僅選擇三甲醫院，今后可納入其他層級醫院的患者，兼顧社區和寧養院；且選定人群單一，鑒于量表的廣泛適用性，之后需在其他人群作進一步探索。