青年乳腺癌患者拼貼畫心理療法的實施

董淑賢，張俊，鄭秀，李紅梅，田朝霞，郝婷，楊啟慧，仲朝陽

乳腺癌是我國女性最常見的癌癥疾病[1]，其發病率逐年上升并呈現低齡化趨勢[2]。近年來，隨著人們早期篩查意識的提高和診療技術的進步，其治愈率不斷升高，但復發率卻呈上升趨勢。研究顯示，63.3%乳腺癌術后化療患者存在著恐懼疾病復發的憂慮[3]。癌癥復發恐懼是指患者恐懼癌癥復發、進展的一種心理疾病[4]，是癌癥患者的常見心理問題之一[5]，若患者不能合理地調整該情緒便會誘發心理疾病，如頻繁的檢查身體、過分警覺身體的細微變化甚至無端揣測、懷疑病情加重[6]。青年乳腺癌患者激素水平高且保乳意愿強烈，更增加了癌癥轉移和復發的可能性[7]。為降低患者恐懼疾病復發的心理，張賢賢等[8]將夫妻自我表露干預模式應用于青年乳腺癌患者，取得較好成效，但該方案僅適用于已婚青年乳腺癌患者，而對于未婚或離異乳腺癌患者尚沒有成熟的干預措施。需要探索一種簡單高效并且具有普適性的干預方案。拼貼畫心理療法是日本學者森谷寬之[9]結合畢加索美術拼貼畫的藝術價值和箱庭療法的操作經驗開發的一種全新的心理治療技術，它能夠釋放消極情緒，維持內心穩定，具有映射潛意識、治愈內心創傷的作用。國外研究發現，拼貼畫心理療法能有效緩解術后化療癌癥患者的恐懼、焦慮等負性情緒[10]；而國內有關研究較少且尚未用于癌癥患者。本研究將拼貼畫心理療法用于青年乳腺癌患者，探討拼貼畫心理療法對降低患者癌癥復發恐懼水平的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1～12月在山西省汾陽醫院乳腺外科住院化療的青年乳腺癌術后患者為研究對象。納入標準：①原發性乳腺癌，剩余化療時間>4個周期；②根據2017年WHO年齡劃分新標準，年齡18～44歲；③恐懼疾病進展簡化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form，FoP-Q-SF)[11]得分≥34分，即癌癥復發恐懼陽性；④無語言溝通障礙，有書寫能力；⑤知情，同意參與本研究。排除標準：①伴其他癌癥疾病或較嚴重的心、肝、腎等基礎性疾病；②精神疾病或有意識障礙。共納入患者92例，按照住院時間將2019年1～5月的46例患者作為對照組，8～12月的46例患者作為觀察組，研究過程中觀察組失訪2例，對照組失訪3例，最終觀察組44例和對照組43例完成研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法

對照組在每次化療后1 d由經過培訓的研究人員通過幻燈片和視頻相結合的方式對患者進行4次乳腺癌健康教育，包括乳腺癌化療期間常見并發癥及應對方法、飲食指導及患肢鍛煉方法、患者常見的心理問題及應對方式、患者生存現狀介紹。觀察組在對照組基礎上實施拼貼畫心理療法，具體如下。

1.2.1構建干預小組 由1名心理科醫生、2名乳腺專科護士和3名護理專業研究生(其中1名取得國家二級心理咨詢師證書)組成，對小組成員統一培訓癌癥復發恐懼和拼貼畫心理療法的相關知識。心理科醫生負責拼貼畫心理療法干預方案的制訂、對小組成員進行拼貼畫心理療法培訓及溝通技巧指導，要求所有成員掌握拼貼畫的制作方法及與患者的交流技巧，明確拼貼畫心理療法的治療意義；乳腺專科護士負責與患者的協調溝通；護理專業研究生負責拼貼畫心理療法的實施和資料收集。

1.2.2拼貼畫素材及制作工具 ①拼貼畫素材：Ferrara[12]提出拼貼畫的制作素材要與患者生活密切相關，且與本民族文化相符合，并推薦了《Life》和《National Geographic》等系列雜志。本干預小組依據Landgarten的理念并結合我國文化特征確定《中國攝影家》和《中國國家地理》2本雜志作為實驗的拼貼素材，選擇2018年10～12月的雜志作為實驗素材，共6本。②拼貼畫制作工具：B4大小的底紙、固體膠、剪刀、24色彩色油畫筆、中性筆。

1.2.3制訂拼貼畫心理療法干預方案

干預小組根據森谷寬之[9]的拼貼畫心理療法理論框架構建初步干預方案，邀請相關專家(2名心理科醫生、1名乳腺專科主任醫師、2名乳腺專科主任護師)對方案展開討論并修改，對10例青年乳腺癌患者進行預試驗，并根據結果及患者的反饋調整不合理之處，形成最終方案。共干預4次，根據化療周期每3周1次，干預時間為化療后1 d，每次約60 min。干預地點為乳腺外科示教室，干預期間其他人員不得進入示教室。

1.2.3.1準備階段 首次干預前1 d 2名干預小組成員(乳腺專科護士和護理研究生各1名)和患者進行1次20～30 min的會談，會談的主要目的是和患者熟悉并建立信任關系，主要向患者介紹干預小組成員及干預目的、流程、意義等，并承諾保護患者隱私。

1.2.3.2干預階段 ①音樂放松：指導患者取舒適體位并根據患者喜好播放柔和舒緩的純音樂，如《高山流水》等，告知患者閉合雙眼并引導其有節奏地深呼吸，以促進患者身心完全放松，時間為5 min。②制作前指導：告知患者拼貼畫的制作沒有任何內容和形式限制，也不必追求視覺上的美觀，只需選擇最符合自己心意的素材并跟隨內心最真實的感受進行拼貼，時間為5 min。③制作拼貼畫：指導患者按步驟進行拼貼，翻閱雜志挑選自己喜歡的圖片或文字-剪成自己喜歡的形狀-在底紙上拼貼-用固體膠粘貼；此外，還可以根據患者個人意愿寫上文字、畫上喜歡的畫、創作故事等。制作過程中不予任何指導，時間約30 min。④命名并介紹作品：指導患者為作品命名，再針對每部分剪切內容具體提問“這是什么呢”，以促進對方的聯想，由此可得知患者在制作過程中的心理動向，并努力梳理患者的心情。如患者第1次的作品是由3幅圖片組成，左上方是天空的閃電，左下方是1棟郊外的房子，右邊是漁網里打撈的魚。患者將其命名為“掙扎”，并介紹“這幅畫描述了我現在的感受，房子和閃電代表突然遭受打擊的一家人，而我就像這個漁網，把一家人死死困住，我起名為‘掙扎’，因為我不知道痛苦還要持續多久，疾病多久又會侵襲。”由此可推測患者此時因自己患癌對家人有極大的愧疚感，并且懷有對疾病康復的不確定感和再次復發的恐懼感。而在第4次的作品中，該患者制作了1幅名為“登頂”的作品，該作品由兩幅圖片組成，上方是蔚藍的天空，下方是1名攀巖者正在攀登。該患者介紹到，我喜歡戶外攀巖，希望以后病好了能再去體會1次。雖然此時患者沒有表述對疾病的感受，但由此可推測患者已經從灰暗的情緒轉向對生存意義的思考以及未來生活的美好暢想中。⑤制作后交談：與患者就作品展開10 min交流，在交流過程中，需要無條件接受和共情。交流提綱：這個作品讓您想到什么事？制作過程中您的心情如何？您拼貼完之后感覺如何？⑥評估并反饋：根據患者對作品的介紹及交談內容評估患者的心理狀態，通過反饋引導患者疏解不佳情緒并向積極方向轉化，反饋采用“熱板凳練習”的方法[13]，指出患者的消極想法(如“癌癥無法根治，我很擔心不久就會復發”)；指導患者對該想法開展辨證思考,這種情形或經歷從其他角度還可以怎樣理解？它有哪些好的方面？(如“與其他人相比，我確診時疾病還處于早期，手術后恢復也不錯”)；指導患者從樂觀的角度看待此事(如“只要堅持治療，保持好的心情，我很快就能痊愈，疾病復發的可能性也會降低”)。

1.2.3.3結束階段 每次干預結束后，將患者的拼貼畫作品按順序歸檔保存，待4次干預結束后將4幅作品送給患者留作紀念。

1.3評價方法 ①應用癌癥患者恐懼疾病進展簡化量表[11]測評患者對疾病進展的恐懼程度，包括生理健康和社會家庭2個維度，共12個條目，采用Likert 5級評分法，總分12～60分，得分越高，患者恐懼疾病程度越嚴重；≥34分時可確定患者疾病恐懼程度為陽性。②應用醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)[14]篩查患者焦慮和抑郁情緒，包括焦慮和抑郁2個亞量表，針對焦慮和抑郁問題各7個條目，采用4等級評分法。亞量表每部分各條目得分相加，得分>7分則表示存在焦慮或抑郁癥狀。③應用Herth希望量表(Herth Hope Index, HHI)[15]評價個體對生活的希望水平，量表共12個條目，采用4等級評分法，總分12～48分，≤23分希望水平低，24～35分希望水平中等，≥36分希望水平高。于干預前和干預后采用以上工具對兩組患者進行調查。

1.4統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗及t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后癌癥復發恐懼評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后癌癥復發恐懼評分比較 分，

2.2兩組干預前后焦慮、抑郁及希望評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后焦慮、抑郁及希望評分比較 分，

3 討論

3.1拼貼畫心理療法有利于降低青年乳腺癌患者的癌癥復發恐懼程度 本研究結果顯示，干預后觀察組癌癥復發恐懼得分顯著低于對照組(P<0.01)，說明拼貼畫心理療法有利于降低青年乳腺癌患者的癌癥復發恐懼水平。分析原因：拼貼畫心理療法是以榮格的無意識理論和積極想象技術的分析心理學為理論基礎的心理療法[9]，是感官藝術療法的重要形式之一，通過拼貼畫這種象征性表達內心語言的方式，較為安全地觸及患者心靈深處隱藏的各種壓抑情緒并將其投射到拼貼畫作品中，幫助患者面對壓抑情緒，釋放早期記憶中被隱藏的恐懼、不安等負性情緒，告別內心沖突，獲得對生活的全新感受，從而使內心達到新的協調和穩定。此外，拼貼畫心理療法作為藝術療法還可以通過刺激患者的大腦右側半球，處理具有創傷性及導致心理障礙的圖像，喚起患者的正性記憶和積極情緒[16]。

3.2拼貼畫心理療法有利于減輕青年乳腺癌患者的焦慮、抑郁情緒 適度的焦慮、抑郁情緒是患者應對疾病刺激的一種正常心理防御機制，但若超過一定限度便會損害患者的身心健康，最終影響患者身體康復，甚至導致病情進一步加重[17]。本研究結果表明，干預后觀察組焦慮、抑郁得分顯著低于對照組(均P<0.01)，說明拼貼畫心理療法可以減輕青年乳腺癌患者的焦慮、抑郁情緒，與Tripp等[18]將拼貼畫藝術療法應用于心理創傷患者的研究結果一致。分析原因，拼貼畫心理療法以接納、包容和不評價的態度為患者創造了一個自由的空間和受保護的氛圍，患者通過自由地剪切、拼貼圖片，構建自己腦海中的主題，不僅能借助作品讓其敘述過去的經歷、講述現在的生活以及對未來的愿望，宣泄內心焦慮、抑郁情緒，而且能修復內心深層遭受過傷害的人格結構，從而達到自我治愈的效果。

3.3拼貼畫心理療法有利于提高青年乳腺癌患者的希望水平 希望是患者主宰內心信念的重要力量，是患者應對疾病的重要心理策略[19]。本研究結果顯示，干預后觀察組希望得分顯著高于對照組(P<0.05)，表明拼貼畫心理療法有利于提高青年乳腺癌患者的希望水平。Forzoni等[10]對參與拼貼畫心理療法的癌癥患者開展半結構化訪談顯示，患者認為通過拼貼制作過程激發了內心的潛意識并釋放了壓抑的情感，表達了內心對疾病的消極感受，進而重新獲得新的能量和對生活的希望，這與本研究結果一致。分析原因：青年乳腺癌患者往往不愿意向別人透露自己的心事，長期壓抑使消極情緒累積、希望受到抑制。拼貼畫心理療法通過創造具有治愈作用的藝術作品，采用象征性方式將內心感受以視覺的形式體現出來，患者在制作拼貼畫的過程中自我修復內心創傷，促進積極心理和正向情緒的建立，由消極感受向積極感受轉換，喚醒患者內心深處的生命能量，提高希望水平，有利于重建積極的康復信念。

4 小結

本研究發現，拼貼畫心理療法有利于降低青年乳腺癌患者癌癥復發恐懼及焦慮、抑郁水平，并提升其希望水平。實施拼貼畫心理療法對護理人員的執行能力和溝通技巧提出了較高的要求。本研究干預僅僅實施了12周，長期效果有待進一步評估；且樣本量較小，建議今后增加樣本量，進一步驗證拼貼畫心理療法的效果。