全病程護理管理模式在腫瘤科的實踐

李娟，蘇霞，楊夢娟，代藝，李芬，余輝，張晶

腫瘤患者需反復住院治療，治療費用昂貴，且晚期腫瘤患者治療效果不理想，容易發生醫療糾紛，護理價值得不到充分體現，導致腫瘤科護士工作缺乏成就感[1],其人文關懷能力、工作滿意度均處于較低水平[2-3]。傳統護理工作模式形成各班分工制的流水線式工作，強調患者單次住院從入院到出院的連續性護理，但患者每次住院的責任護士不相同，造成護理服務連續性的中斷和“碎片化”。因此，我科在傳統護理工作模式基礎上，構建并應用適合腫瘤患者的全病程護理管理模式，強調連續性無間斷的全病程護理，取得較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過醫院倫理委員會審查后，選擇2018年1～12月我院腫瘤中心4個腫瘤病區的55名護士為觀察組；同期選擇另3個腫瘤病區的44名護士為對照組。納入標準：持有中華人民共和國注冊護士執照，在本病區工作≥1年，無精神疾病史和意識障礙，知情同意參與本研究。排除標準：進修護士，實習護生，研究期間外出進修、學習、休假超過30 d。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2實施方法

對照組實施傳統護理工作模式，即將每個病區護士分成2～3組，每組分管床位20～30張，設立一個責任護士組長，當天責任護士負責分管病房住院患者的入院接待、基礎護理、生活護理、治療、心理護理、健康教育、出院指導、病房管理等工作。治療間歇期居家患者由責任護士組長負責，按照出院隨訪手冊內容予以電話回訪。觀察組根據腫瘤患者特點，參考醫患一體化管理模式，構建并實施適合腫瘤患者的全病程護理管理模式，具體如下。

1.2.1全病程護理管理模式的構建 ①根據病區主治醫師人數及分管患者數將病區護士按照層級(初、中、高)及工作能力合理分到每個主治醫師，與醫生搭檔形成醫護小組，如某病區3名主治醫師，15名護士，即每名主治醫師所在的醫療小組成員(包括副主任醫師、主治醫師、住院醫師、實習醫生)與5名不同層級的護士形成小組，共3個醫護小組，每組設1名組長(由層級最高的護士擔任)，每組建立醫護小組微信群，該組所有醫護人員加入。②將病區在院所有患者按照3個小組平均分給每名責任護士，責任護士建立自己的護患微信群，患者及主要照護者加入。護士長加入每名責任護士的護患微信群，主要負責解決緊急問題或疑難問題，如責任護士當班或下夜班休息無法及時回復微信群患者消息時，護士長予以解答，并定期檢查責任護士有無履行職責及工作完成質量，了解患者對責任護士工作的反饋情況等。③病區每日入院患者，已有責任護士的仍然由原責任護士負責，無責任護士的由主班護士分給主治醫師所在醫護小組的護士。④醫護小組內每名護士與醫生共同連續性全程管理所分管的患者，負責患者從第1次入院至整個治療期間(住院治療期及出院間歇期)的所有治療及護理服務。

1.2.2全病程護理管理模式的實施

1.2.2.1排班方法 護理人員采用彈性排班法。如某病區共3個醫護小組，每天每組排2～3名責任護士值班(不在班的責任護士所負責的患者平均分給組內其他的責任護士分管)，包括白班和夜班。當班責任護士與組內醫生共同負責本組患者當日所有的治療、護理、健康教育、心理疏導、文件書寫、出院指導等工作。其余班次如主班、總務班的工作內容除傳統責任制護理模式的工作內容以外，主班護士還負責為新入院患者分配責任護士，讓患者加入責任護士的護患微信群，并將患者-責任護士名單發到病區工作群，讓該責任護士知曉；總務班登記當天出院患者并發到病區工作群中，使責任護士知曉。

1.2.2.2護理工作方法 ①晨會交接班以醫護小組為單位依次交接，了解患者前1 d基本情況及當天主要的治療護理措施；交接班結束后，責任護士需用5 min與所管患者溝通，溝通內容為：您有什么不舒服嗎？您有什么不方便的/困難，我可以幫助您嗎？當天責任護士與本組醫生共同查房；醫護小組內上班的責任護士每天在醫護小組微信群匯報患者當天基本情況；每月小組內全體醫務人員進行1次線上專科知識學習，每季度進行1次線上疑難病例、死亡病例討論。②責任護士工作內容。針對在院患者：責任護士在班時切實履行責任護士工作職責，完成全部工作內容；不在班時通過所在醫護小組微信群了解所管患者基本情況，護理相關問題及時通過護患微信群予以解決。醫療相關問題如疼痛、軀體癥狀、治療相關不良反應等，及時與該組內主治醫生聯系共同商討解決。針對出院患者：出院時告知患者及主要照護者在出院期間的醫療護理相關問題及檢查結果(主要是血常規及肝腎功能)均可以通過護患微信群告知(隱私問題通過科室電話或責任護士個人微信告知)，責任護士每天查看微信群中患者的提問，能夠解決的及時解決，不能解決的與該組組長和/或組員一起協商解決。各類醫療問題與該組內主治醫生聯系共同商討解決。定時根據出院患者的不同情況給予針對性的健康指導，如對于帶管回家的患者做好預防管道脫出及導管相關性血流感染知識的宣教，督促患者定時維護；對于白細胞減少的患者做好個人防護知識、環境衛生知識宣教，避免粒缺性發熱等并發癥的發生等。責任護士為所管患者建立電子檔案，內容為患者每次住院期間和出院期間的主要情況，包括一般資料(人口學資料及住院號、病理類型、病理分期等)及特殊資料(治療方案、治療周期、管道情況、基礎疾病、治療相關不良反應、心理狀況、主要護理問題等)。③護患微信群維護。為保障責任護士與患者的良好作息，每天22:00至次日7:00責任護士不用回復患者信息，需要緊急處理的問題患者可通過科室電話聯系，非緊急問題可發至微信群，責任護士在工作時段解決。定期清理護患微信群，對于治療已全部結束的患者，責任護士將其移至病區康復患者微信群。

1.3評價方法 ①責任護士滿意度。采用本院設計的患者對責任護士工作滿意度調查表，包括責任護士對患者的尊重和關心程度，責任護士的護理操作技術，責任護士為患者提供的生活照顧，責任護士為患者講解疾病、用藥知識及特殊檢查，責任護士責任心、定時巡視病房的滿意度5個條目，“最不滿意”到“最滿意”按照數字評分法依次賦1～10分，總分及各條目分數越高，說明患者的滿意度程度越高。2018年12月由護理部統一隨機抽取出院患者進行匿名電話回訪(每個科室抽取20例患者)。②專業能力。由科室護士長及科內?？谱o士編制專業相關考試試題進行理論考試，滿分100分；操作考試由護理部年終統一考核PICC維護，總分為100分。③人文關懷能力。采用許娟[4]漢化的人文關懷能力量表，包括認知、勇氣、耐心3個維度，共37個條目，采用 Likert 7級評分法，“完全同意”7分，“完全反對”1分，總分37～259分，認知維度14～98分，勇氣維度13～91分，耐心維度10～70分，總分越高表明關懷能力越強。④職業認同感。采用劉玲等[5]研制的護士職業認同評定量表，該量表包括職業認知評價、職業社會支持、職業社交技能、職業挫折應對和職業自我反思 5個維度，共30個條目，采用Likert 5級評分法，總分150分：30～60分表明職業認同水平低下，61～90分水平偏低，91～120分水平中等，121～150分水平較高。實施前(2018年1月)、后(2018年12月)分別測量兩組護士的人文關懷能力及職業認同感。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗，χ2檢驗、Fisher精確概率法及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1實施前后兩組護士人文關懷能力評分比較 見表2。

表2 實施前后兩組護士人文關懷能力評分比較 分，

2.2實施前后兩組護士職業認同感評分比較 見表3。

表3 實施前后兩組護士職業認同感評分比較 分，

2.3兩組護士專業能力考核得分比較 見表4。

表4 兩組護士專業能力考核成績比較 分，

2.4出院患者對兩組責任護士滿意度評分比較 見表5。

表5 出院患者對兩組責任護士滿意度評分比較 分，

3 討論

《全國護理事業發展規劃(2016-2020 年)》[6]提出，應加強培養“知識全、專業精、技能高”的腫瘤臨床護理骨干，帶動學科建設和專業發展，以及將護理服務延伸至社區和家庭；《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020 年)》[7]提出開展“健康中國云服務計劃”，積極利用移動互聯網、物聯網等新技術，推動惠及全民的健康信息服務和智慧醫療服務。研究表明，醫護同步全程服務責任制管理模式有助于護士實現自身價值，提升護士工作積極性[8]。2018歐洲肺癌大會[9]提出腫瘤護士的連續性護理可以改善肺癌晚期患者生活質量和滿意度。我科構建適合腫瘤患者的全病程護理管理模式，取得了較滿意的應用效果。

3.1全病程護理管理模式有利于提高責任護士的人文關懷能力 表2結果顯示，實施后觀察組護士人文關懷各維度得分及總分顯著高于對照組(均P<0.01)，表明全病程護理管理模式有利于提高腫瘤科責任護士的人文關懷能力?？赡芤驗棰倌[瘤患者身心均受到較大傷害，責任護士在與其建立關系，實施關懷行為的過程中會遇到更多的困難。而全病程護理管理強調的是信息、管理和關系的連續性[10]，在患者、護士和醫生之間保持一種持續的治療護理關系，通過這種方式責任護士與患者之間更容易建立融洽信任的護患關系，減少工作中遇到的困難；同時能使責任護士更加敏銳、準確地識別患者的需求，主動關懷患者，提高其文關懷能力。②關懷能力不是與生俱來的，作為關懷的主要提供者，只有當護士體驗到被人關懷的溫暖，才會對關懷產生認同感，從而提高自身關懷患者的勇氣和耐心。全病程護理管理模式強調組內成員共同學習，共同進步，每一位成員均能感到被他人關懷的溫暖。加之護士長在每一位責任護士的微信群中，了解每位護理人員的付出，并適時予以補充，讓護士體會到來自護士長的關懷，讓關懷傳遞，從而提高自身的關懷能力。

3.2全病程護理管理模式有利于提高責任護士的職業認同感 表3結果顯示，實施后觀察組護士職業認同感各維度得分及總分顯著高于對照組(均P<0.01)，表明全病程護理管理模式有利于提高腫瘤科責任護士的職業認同感。可能因為①全病程護理管理模式是以醫護小組為基本單位的團隊職業活動，組內成員相互鼓勵、互相支持，共同為患者服務。加之護士長在此過程中及時予以肯定與贊揚，使護士不斷獲得成就感，促使其產生積極的職業認同。②患者及家屬的積極肯定(患者對觀察組護士的滿意度更高)，進一步使護士認可自己所從事職業的價值，從而提高了職業認同感。

3.3全病程護理管理模式有利于提高責任護士的專業能力 表4結果顯示，實施后觀察組護士操作及理論成績顯著高于對照組(均P<0.01)，表明全病程護理管理模式有利于提高腫瘤科責任護士的專業能力。可能因為全病程護理管理模式下責任護士不僅需要解決患者護理上的問題，還需要與醫生共同協商解決部分醫療相關問題，這就需要護理人員具有豐富的專業知識和扎實的專業能力，不斷更新自己所學知識，適應患者的需求；通過醫護同組管理患者，小組成員共同學習，使責任護士在醫生與小組內其他護理人員的幫助下提高了發現問題、分析問題及解決問題的能力，同時建立了臨床思維和判斷能力，拓寬了知識面，提高了專業知識和專業能力[4]，為培養腫瘤專業“知識全、專業精、技能高”的臨床護理骨干奠定了基礎。

3.4全病程護理管理模式有利于提高腫瘤患者對責任護士的滿意度 表5結果顯示，實施后觀察組患者對責任護士滿意度各維度得分及總分顯著高于對照組(均P<0.01)，表明全病程護理管理模式有利于提高腫瘤患者對責任護士的滿意度。可能因為該模式提高了護士的人文關懷能力及專業能力，使護士能夠為患者提供高質量的護理服務，有利于提高患者對責任護士的滿意度；同時，通過網絡、微信等方式對腫瘤患者情況進行實時了解，及時發現居家患者的病情變化及護理需求，從而減少了患者及家屬的擔憂，提高了患者的滿意度。

4 小結

本研究將全病程護理管理模式用于腫瘤科臨床，結果顯示有利于提高護士的人文關懷能力、職業認同感及專業能力，從而提高患者對責任護士的滿意度。本研究僅觀察了該模式對腫瘤科護士的效果，下一步將探索該護理管理模式對腫瘤患者生活質量、心理狀態、非計劃性入院及照顧者負擔等方面的影響。