預防輸注胺碘酮致外周靜脈炎的證據總結

潘露，謝彩霞，肖莉，吳悅，劉夢姣

胺碘酮是臨床廣泛使用的抗心律失常藥物，對治療室上性和室性心律失常具有良好的效果。但是胺碘酮及其稀釋液pH值呈酸性，滲透壓高，其中有效成分碘對血管的刺激大；且胺碘酮在輸注時可形成針狀晶體粘附在靜脈內膜上，刺激脆弱的內皮，導致靜脈炎。研究顯示，從外周靜脈輸注鹽酸胺碘酮容易引起靜脈炎，其發生率可高達55%[1]。為降低靜脈炎發生率，Boyce等[2]建議通過中心導管使用胺碘酮，然而這對于臨床而言是不切實際的，因為胺碘酮通常是在緊急情況下或是短期使用，一般選擇外周靜脈導管給藥。為減少胺碘酮輸注致外周靜脈炎的發生，本研究按照復旦大學循證護理中心的循證問題確立工具[3]構建循證問題，旨在通過嚴格的證據檢索、文獻質量評價、證據分級及篩選，總結胺碘酮輸注相關靜脈炎預防及護理證據，以便為臨床護士提供科學、可操作性的實踐指導。

1 資料與方法

1.1文獻納入和排除標準 納入標準：①研究對象為外周靜脈輸注胺碘酮患者；②干預措施為靜脈炎評估，靜脈保護、監管及人員培訓等；③結局指標包括靜脈炎發生率、靜脈炎分級；④證據類型為指南、證據總結、最佳實踐信息冊、推薦實踐、臨床決策、系統評價、專家共識及高質量的隨機對照研究、與證據密切相關的原始研究；⑤發表語言為中文和英文。排除標準：①重復發表或翻譯版本；②無法獲得全文的文獻摘要；③處于研究計劃書階段或已包含在指南的系統評價；④已有更新的版本；⑤文獻質量評價低。

1.2檢索策略 以“靜脈輸注”“胺碘酮/可達龍”“靜脈炎”“預防”“護理”為中文關鍵詞，以"intravenous injection/intravenous use""amiodarone/cordarone""phlebitis""prevention""nursing"為英文關鍵詞，計算機檢索Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心數據庫、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、英國國家醫療保健優化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)網站、蘇格蘭學院間指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、美國輸液護士協會(Intravenous Nurses Society，INS)網站、UpToDate、Cochrane Library、PubMed數據庫、中國醫脈通指南網、中國知網、萬方知識數據服務平臺和中國生物醫學文獻服務系統內有關靜脈注射胺碘酮所致靜脈炎預防及護理的相關證據，檢索時限為建庫至2020年5月。

1.3證據的評價標準 指南使用《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)評價指南質量[4]。系統評價應用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的評價標準[5]進行評價。專家共識采用JBI循證衛生保健研究中心標準[6]進行評價。證據總結追溯其原始研究，根據文獻類型選擇相應的文獻質量評價標準進行評價。隨機對照試驗采用澳大利亞JBI循證實踐中心的隨機對照試驗評價標準[7]進行評價。

1.4文獻質量評價過程 文獻均由2名已完成《循證護理學》課程學習并接受過相關培訓的研究者根據文獻評價標準獨立評價，如出現意見分歧時，與第3人討論達成統一意見后決定納入或剔除。當不同來源的證據結論沖突時，遵循循證證據優先、高質量證據優先、近期發表優先、國內指南優先的原則。

2 結果

2.1納入文獻的一般情況 初步檢索文獻5 285篇，剔除重復文獻及閱讀標題、摘要和全文后不符合要求的文獻，最終納入10篇文獻[8-17]，其中指南1篇[8]，系統評價6篇[9-14]，專家共識1篇[15]，隨機對照試驗2篇[16-17]。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2納入文獻的質量評價結果 1篇指南[8]總體質量評分為6分，綜合評價為推薦使用該指南。6篇系統評價[9-14]中，2篇[9-10]系統評價研究設計完整，為高質量文獻，予以納入。Chang等[11]的系統評價條目2評價為“不清楚”，dos Reis等[12]的系統評價條目9和條目11評價為“否”，Oragano等[13]的系統評價條目6評價為“不清楚”、條目11評價為“否”，Niel-Weise等[14]的系統評價條目4評價為“否”、條目6評價為“不清楚”。經循證小組裁決認定這4篇系統評價質量較好，予以納入研究。1篇專家共識[15]所有條目的評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質量高，準予納入。本研究納入2篇隨機對照試驗[16-17]，其中Bagheri-Nesami等[16]的研究，除條目2“分組方案是否采取了分配隱藏”評價結果為“不清楚”外，其他條目評價結果均為“是”。Sharifi-Ardani等[17]的研究13個條目的評價結果均為“是”。

2.3證據描述及匯總 本研究采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)[18]將最終納入的證據分為1～5級，并根據證據的FAME屬性(可行性、適宜性、臨床意義和有效性)確定證據的推薦級別：A推薦(強推薦)、B推薦(弱推薦)。通過對納入證據內容的翻譯及整理，最終在靜脈炎評估、外周靜脈導管置管、靜脈導管更換、輸液管理、靜脈炎處理、監管及培訓6個項目匯總18條證據，見表2。

表2 預防胺碘酮輸注致外周靜脈炎的證據總結

3 討論

3.1胺碘酮輸注致外周靜脈炎預防證據總結的重要性 胺碘酮注射液易引起靜脈炎，然而胺碘酮治療心律失常難以替代，因此為輸注胺碘酮的患者做好靜脈炎防治是不可或缺的重要內容。國內已有研究關注胺碘酮致靜脈炎的防治[19-20]，但目前臨床尚未形成經外周靜脈輸注胺碘酮致靜脈炎的護理規范，缺乏臨床實踐指引。本研究從臨床需求出發，審慎地對最佳證據進行總結，為外周靜脈輸注胺碘酮患者靜脈炎的防治提供循證依據，促進護理質量不斷提升。

3.2胺碘酮輸注致外周靜脈炎預防證據總結的科學性 循證護理實踐的關鍵環節是進行文獻質量的評價，而獲得高級別質量證據的前提是選擇高級別質量的文獻。本研究通過系統檢索與評價，共納入10篇文獻。納入的1篇指南[8]來自INS，是輸液護理實踐方面全球化的權威組織，該指南每5年更新1次，每項證據都從多個角度進行評價，選擇用于實踐標準相關的高級、可靠的證據。2篇系統評價[9-10]來自于Cochrane系統綜述數據庫，文獻質量高，評價嚴謹。另外納入的4篇系統評價[11-14]研究證據質量較好，主要存在的問題是未提供排除研究的列表清單，未評估發表偏倚的可能性，沒有指出進一步研究的特定方向的恰當建議，評價結果是推薦使用，使用時應充分考慮患者及家屬的個人需求、偏好。1篇專家共識[15]和2篇隨機對照試驗[16-17]證據級別高，推薦使用。本研究對納入的指南由2名接受過系統循證培訓的人員使用國際公認的AGREEⅡ進行評價，對系統評價、專家共識、干預性研究則采用JBI循證衛生保健中心質量評價工具進行質量評價，方法科學規范，總結出18條最佳證據，保證了證據的科學性。

3.3胺碘酮輸注致外周靜脈炎預防證據總結的適用性 本研究第1～3條證據針對靜脈炎評估的時機和工具。規范的評估有利于及時發現靜脈炎并將損傷最小化，評估需貫穿整個輸液過程。輸液指南[8]推薦的標準化評估量表包括：靜脈炎量表、視覺化的靜脈炎量表。研究表明，靜脈炎量表和視覺化量表均具備良好的效度、評分者信度，易于使用，耗時少，在臨床運用切實可行[21]。靜脈炎評估時需通過觸診是否有壓痛以及視診局部變化來評估，如果使用非透明敷料覆蓋靜脈置管，建議移除敷料進行評估[22]。

第4～7條證據從外周靜脈導管的型號、置管部位、無菌要求進行了規范。Wallis等[23]研究表明，18G或者更大內徑的留置針導致靜脈炎的風險是20G留置針的1.48倍。留置針管徑越粗大對血管的機械刺激越大，而較小管徑導管放置在大靜脈中占用的空間少，有更多的血液流入周圍組織稀釋局部藥液[24]。因此，外周靜脈輸注胺碘酮推薦使用20～24G導管，既能滿足大部分靜脈輸液的要求，也能減低靜脈炎發生。此外，Gorski[8]和Capdevila等[15]一致建議選擇上肢靜脈放置外周導管，避免下肢靜脈。因為下肢置管會增加組織損傷、血栓性靜脈炎和潰瘍的發生。選擇上肢靜脈要避免在肘部折痕處置管[15]，因為肘關節的活動性易導致導管損傷血管壁。而前臂靜脈置管與手背置入留置針發生靜脈炎的風險需要進一步探討。此外，規范的無菌操作也是減少靜脈炎發生的重要環節，外周靜脈導管的置入雖然不需要像中心導管那樣準備術野，但是必須在規范的無菌技術下進行。置管者必須用水和肥皂或用乙醇溶液洗手，戴一次性清潔手套。置入皮膚用2%氯己定乙醇溶液，或70%碘、75%乙醇溶液消毒，消毒后不應觸摸插入部位。置管時，執導管尾端操作，不要觸摸導管的靜脈內段[15]。

證據8、9對外周靜脈導管的更換時間提出建議。Gorski[8]和Capdevila等[15]推薦外周靜脈導管的更換時間應基于臨床指征，而不是某個特定的時間。Powell等[25]的研究表明，留置導管48 h后靜脈炎風險增加，但是72 h后風險下降，繼續留置導管，靜脈炎發生率并沒有增加。因此，持續觀察評估置管部位，一旦出現臨床癥狀拔除導管，比在特定時間拔除導管更具有成本效益，且患者的不適也更少。此外，在緊急條件下置入的靜脈管道，或未達到無菌要求的置管必須做好標記，宜盡早移除并重新置管[8]。Uslusoy等[26]研究發現，在急診室進行的靜脈置管，靜脈炎發生率高，可能與急診節奏、工作量大、未充分執行無菌要求有關。

證據10、11對輸液過程中過濾器的使用、胺碘酮輸注濃度和總量提出建議。Niel-Weise等[14]的系統評價發現靜脈過濾器減少了輸液相關性靜脈炎的風險。然而，由于納入的研究有嚴重的方法論缺陷，并且薈萃分析顯示了無法解釋的統計異質性，因此這個益處是不確定的。另一方面，Oragano等[13]建議使用2 mg/mL以下濃度的胺碘酮，以便稀釋藥物來降低靜脈炎的風險，而其他研究也表明胺碘酮濃度≥1.8 mg/mL時靜脈炎發生率高于胺碘酮濃度為1.2 mg/mL[2]。因此推薦降低胺碘酮濃度來減少靜脈炎發生，但需要注意患者心功能情況，因為濃度降低則意味著輸入的液體量增加，增加的液體可能影響充血性心力衰竭患者的液體管理。此外，Norton等[1]研究表明，靜脈注射胺碘酮劑量小于1 g時靜脈炎發生率相當低，但一旦總劑量達到3 g時，靜脈炎發生率增加40%。同樣，單次給藥與連續輸注相比，胺碘酮所致靜脈炎發生率顯著降低。但是胺碘酮輸液速度、輸注持續時間對靜脈炎的發生無影響。

證據12～15對輸注胺碘酮靜脈炎的處理進行了規范。證據來源于輸液指南[8]和dos Reis等[12]的系統綜述。指南推薦使用熱敷，熱敷可以刺激血管擴張，增加血液循環，為靜脈炎的好轉提供營養和氧氣，同時還能促進患者的舒適[27]。胺碘酮會破壞組織并導致水腫，抬高受累肢體有助于降低毛細血管靜水壓力、減輕靜脈損傷引起的疼痛、促進患者舒適[28]。藥物治療方面，靜脈輸液指南推薦使用局部消炎藥和類肝素藥物。局部用消炎藥如雙氯芬酸鈉貼片，簡單、安全、有效，又不會產生全身用藥時的不良反應，如頭痛、上腹部疼痛、惡心和局部瘙癢等[29]。而類肝素物質，如喜遼妥是一種臨床常用治療靜脈炎的藥物，可通過作用于凝血活酶和凝血酶原產生抗凝作用，抑制或延緩血栓的形成及生長；還會促進纖溶，具有消炎和抗滲出的作用[12]。dos Reis等[12]推薦使用三七膏和硝酸甘油治療靜脈炎，因為其療效優于類肝素藥物。三七膏能為血液提供營養，應用于靜脈炎治療時，能有效減少疼痛、纖維索、紅斑和水腫。而硝酸甘油局部用藥時能擴張血管，10 min起效，藥效可持續3～6 h。硝酸甘油雖然不能抑制炎癥，但是能維持血管擴張，降低血管內滲透壓，避免液體滲透進入周圍組織。凝膠、乳膏或經皮貼片藥物局部使用可預防以及治療靜脈炎。此外，蘆薈、洋甘菊、芝麻油防治靜脈炎也有一定效果。蘆薈作用機制包括愈合特性、消炎活性效果。Zheng等[9]研究發現，與不干預或外用33%或50%硫酸鎂相比，蘆薈外敷防治輸液性靜脈炎更具積極的效果，但是因為現有的證據受到方法論質量差并且存在選擇性報告結果的風險，應謹慎看待其效果。洋甘菊含有消炎和抗水腫特性的黃酮類化合物[17]，芝麻油具有抗氧化、消炎和抗菌的特性[16]，但洋甘菊和芝麻油的隨機對照研究樣本量少，研究時間短，建議擴大樣本量、進行更長時間的研究。因此蘆薈、洋甘菊、芝麻油防治靜脈炎的效果需要謹慎對待。

第16～18條證據從管理層面和患者健康教育方面強調了患者及陪護健康教育、規范監管流程及培訓體系對輸注胺碘酮相關靜脈炎防治的促進作用。建議建立查檢制度，采用一致的、標準的、臨床切實可行的方法監控外周導管的靜脈炎發生率，以發生率、時點現患率、電子病歷報告來定期評估靜脈炎[8]。Capdevila等[15]建議定期向員工報道胺碘酮相關外周靜脈炎發生情況，這對于后續強化指南和規范操作以及對出現偏差的警示有積極意義。此外，要使用可理解、可操作的方式進行健康教育，包括體征和癥狀以及報告方式。健康教育要考慮患者及陪護健康素養水平、文化一致性、語言和教育方法等[8]。最后，推薦給予護士持續性教育，促進護士掌握標準規范的技術和能力[15]。Spiering[24]發現護理指南的缺失會增加靜脈炎的發生率：根據指南進行實踐，靜脈炎發生率為5.8%～38.0%，而未按指南進行實踐的發生率為40%～85%。因此，向工作人員提供臨床實踐證據的持續教育能建立、保持規范的臨床操作，以利于減少胺碘酮輸注所致外周靜脈炎的發生。

4 小結

本研究從靜脈炎評估、外周靜脈導管置管、靜脈導管更換、輸液管理、靜脈炎處理、監管及培訓方面總結了靜脈輸注胺碘酮所致靜脈炎預防及護理的最佳證據，為護理管理者及臨床護士提供了針對該護理問題的循證護理依據。醫療機構應評估臨床條件、醫護工作模式等，結合患者及家屬的意愿，針對性地選擇證據，建立靜脈輸注胺碘酮管理體系，保障患者安全。由于本研究僅進行了證據總結，尚未開展證據應用，今后將依據循證實踐模式，將靜脈注射胺碘酮管理的最佳證據應用于臨床，實現證據的轉化，促進護士依據循證進行護理實踐的行為。