原發性肝癌TACE術后早期離床活動流程構建的循證實踐

曹春菊，黃蘇瑩，徐秀平，黃梅英，梁允誼，戴麗群，毛曉園

原發性肝癌是指發生于肝細胞或肝內膽管細胞的癌腫，是世界范圍內常見的惡性腫瘤，發病率居于惡性腫瘤第三位[1]。隨著介入放射治療的不斷發展，經導管肝動脈栓塞術(Transcatheter Arterial Chemoembolization，TACE)能有效殺死大量細胞，減輕患者痛苦，延長患者的生命。與傳統手術治療比，TACE因其微創、適應范圍廣、操作簡便和可重復治療，而被醫學界公認為原發性肝癌非手術治療的首選方案[2]。患者TACE術后為防止穿刺動脈出血，常規要求患肢制動12 h、絕對臥床24 h[3]。患者常常因術肢制動及臥床時間過長引發相關的并發癥，如術肢麻木、腰背部疼痛、排尿困難、發熱、失眠等不適。術后早期活動能保持全身肌肉的正常張力，促進身體各個系統的新陳代謝及血液循環，促進組織損傷的再生、修復和功能重塑；增加身體協調能力和自理能力。筆者在前期研究[4]中發現，循證護理可有效降低原發性肝癌患者TACE術后并發癥，但未能設計原發性肝癌患者TACE術后早期離床活動的詳細流程。為更好地規范原發性肝癌患者TACE術后早期離床活動，本研究采用循證護理結合護理實際情況，構建了原發性肝癌患者TACE術后早期離床活動流程，經護理實踐效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標準：年齡18歲以上；原發性肝癌；首次行TACE，均為晨間擇期手術；神志清楚、聽力、理解、語言表達功能正常；凝血功能無明顯異常；肝功能Child-Pugh分級A級或B級；術前24 h內體溫、白細胞計數正常；術前可行走，無活動障礙；對本研究知情并同意參與。排除標準：嚴重肝腎功能不全；精神疾病、認知功能障礙；伴感染性疾病、自身免疫性疾病；凝血功能重度異常；妊娠或哺乳期婦女；既往骨折或關節病變無法行走者。將清遠市人民醫院肝膽外科及介入科2018年1月至2019年12月接收的擬擇期行TACE術的80例原發性肝癌患者，按照接收先后順序編號1～80，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組，各40例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預方法

對照組采用肝癌TACE圍手術期常規護理，包含術前影像學檢查、血常規、心電圖、凝血功能、便尿常規檢測；術前禁食禁飲8 h，囑咐患者良好休息，情緒不穩的患者給予安慰及關心等。術后監測呼吸、體溫、脈搏、血氧飽和度，術后沙袋壓迫穿刺點6 h，患肢制動12 h，絕對臥床24 h鼓勵離床活動。觀察組由肝臟專科、介入科醫師、護師及心理咨詢師等8名專業人員組成循證護理小組，本次循證護理活動的目的為：構建肝癌患者經TACE術后早期離床活動流程，縮短肝癌患者TACE術后首次離床活動時間。

1.2.1循證方法 通過萬方數據庫、中國知網、PubMed、Googlescholar、SCI-hub等國內外數據庫搜索及篩選高質量文獻，檢索詞包括循證護理(evidence-based nursing)、肝癌(liver cancer)、經導管肝動脈化療栓塞術(TACE)、早期康復(early rehabilitation)、術后康復(postoperative rehabilitation)、快速康復外科(fast track surgery)、早期離床活動(early mobilization/early off-bed activity)、并發癥(complications)，初步篩選后獲得的文獻，由EBN活動小組展開會議討論，采用問題導向法討論文獻的科學性、真實性、實用性、可行性及經濟性，依據討論結果結合科室內現有條件及工作經驗制定肝癌TACE術后早期離床活動流程。對肝膽外科護理人員進行培訓，待熟練掌握早期下床活動護理流程后，對患者實施早期離床活動的護理。

1.2.2肝癌TACE術后早期離床活動流程

1.2.2.1術前體能訓練 ①深呼吸訓練，經鼻吸氣讓腹部徐徐膨隆，至患者最大耐受后，屏氣3～5 s，后縮唇緩慢呼出，10～15組/次，3次/d。②咳嗽排痰訓練，緩慢吸氣，上身略向前傾10～15°，咳嗽時收縮腹肌，腹肌內縮，1次吸氣后，連續輕咳3聲，停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，10～15組/次，5次/d，分別為三餐前、晨起及臨睡前。③踝泵運動，下肢平展，足背過屈、過伸交替，每次趾尖下壓及上翹時間維持5 s，20～30組/次，2次/d。④翻身訓練，對側下肢彎曲、腳蹬床面，雙手抓床欄，臀、腰用力，手腳協助翻身，5～10組/次，3次/d。

1.2.2.2術后訓練 術后訓練從麻醉消退、患者恢復自主意識開始，行深呼吸運動7～8組/次，共3次；有效咳嗽排痰8～10組/次，共3次；對側下肢踝泵運動5～10組/次，共3次；翻身訓練1次/1～2 h。床邊坐起訓練，在健側臥位下，患者雙腿放于床沿，護士手扶患者肩部讓其坐起，待坐起后，詢問患者是否有頭暈、呼吸困難、疼痛、惡心等不適，無不適患者可靜坐5～10 min。床邊站起訓練，患者可自行床邊坐起，且無不適感后，護士一手扶患者腋下，一手扶患者腰部，輕柔用力，協助患者床邊站立，無不適患者站立3～5 min。

1.2.2.3早期離床活動流程 患者符合以下標準后可以開始流程：①神志清醒，生命體征平穩，SpO2>0.90，無頭暈、心悸、出冷汗、傷口劇痛、出血、惡心、嘔吐等不適；②簡易智能狀態量表(Mini-mental State Examination，MMSE)[5]評分≥17分；③傷口敷料無滲血、無污染；④術后4h內無特殊用藥，如血管擴張藥、鎮靜藥等；⑤疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[6]≤3分；⑥Morse跌倒評分[7](6個條目，總分125分，得分越高，提示跌倒風險越高)<45分；⑦凝血功能基本正常[8](血漿凝血酶原時間11.0～14.0 s；血漿凝血酶時間14～21 s；活化部分凝血活酶時間28.0～40.0 s)。下床活動方法：患者先床邊站立，利用移動輸液架將引流管固定，液體掛于架上，患者一手扶輸液架，一手扶住護士，緩慢行走。早期離床活動前給患者戴便攜式血氧飽和度指夾，當出現呼吸>30次/min，或指尖血氧飽和度<0.95，或心率>100次/min，則暫停離床嘗試，休息5 min不能緩解則視為離床失敗。失敗后協助患者取舒適體位，繼續術后深呼吸訓練、咳嗽排痰、踝泵運動等訓練，6 h內繼續嘗試離床，至21：00前仍舊離床失敗，于第2天嘗試，直至下床活動。

1.2.2.4加強監督 加強心理護理和健康教育，根據鍛煉內容、每次訓練組數及每日訓練次數設計體能訓練表，術前發放訓練表與筆，指導家屬依據實際鍛煉情況于訓練表打“√”確認，管床護士每日不定時巡查患者體能鍛煉實施情況，每日回收訓練表，依從性良好的給予肯定及表揚，依從性差的與患者及家屬溝通，加強圍術期體能訓練必要性宣教，督促患者完成規定的體能訓練。

1.3評價方法 ①離床活動時間。記錄患者術后首次離床活動時間。②術后48 h內并發癥。a.穿刺點出血：股動脈穿刺處滲血、血腫，由責任護士記錄是否存在穿刺點出血。b.皮膚壓傷：局部皮膚受損，如皮膚發紅、發紺、水皰、潰瘍等，術后每6小時評估1次。c.發熱：體溫升高，腋窩溫度超過37.3℃。d.腰背疼痛：患者自述是否存在腰背部放射性酸痛、擠壓痛或牽拉痛。e.排尿困難：排尿費力且有排不盡感或尿潴留，由患者主訴后經彩色多普勒超聲診斷是否存在尿液潴留。f.胃腸道不良反應：患者主訴腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、反酸、便秘、腹瀉等癥狀。③術前及術后3 d焦慮評分。采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[9]評估患者焦慮，該量表共20個條目，采用4級評分，其中5個條目反向評分，20個條目總分加總為焦慮粗分，焦慮標準分=焦慮粗分×1.25。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件處理數據，等級資料采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，符合正態分布計量資料采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組離床活動時間比較 對照組術后(26.32±4.29)h離床活動，觀察組(11.75±2.86)h，兩組比較，t=19.087，P=0.000。

2.2兩組術后并發癥發生率比較 見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較 例(%)

2.3兩組手術前后SAS評分比較 見表3。

表3 兩組手術前后SAS評分比較 分，

3 討論

3.1TACE術后早期離床活動是可行的 TACE通過局部灌注靶向藥物、氬氦冷凍消融、腫瘤血管栓塞等方式實現靶向殺滅腫瘤細胞，該術式具有創傷小、并發癥少、術后恢復快的優點，是中晚期肝癌患者首選的介入治療方式。TACE術后常規需臥床制動24 h。制約TACE術后早期下床活動的因素有：傳統觀念認為術后需靜養；對早期活動引發穿刺點出血的擔憂；對早期下床活動耐受程度的擔憂。近年來隨著快速康復外科理念的深入，TACE術后下床活動時間明顯提前[10]，目前有將TACE術后12 h、術后8 h、術后6 h定義為早期下床活動。本研究結果顯示，觀察組術后離床活動時間顯著早于對照組(P<0.01)，說明本次基于循證構建的原發性肝癌患者TACE術后早期離床活動流程效果較好。

3.2TACE術后早期離床活動可降低術后并發癥，并改善焦慮狀況 目前TACE術后早期離床活動的主要擔憂為早期離床活動將增加穿刺點出血發生率。張惠敏[11]報道，TACE術后6 h內、術后6～8 h、術后8～10 h、術后10～24 h下床活動的穿刺點出血率分別為2.60%、2.78%、4.35%、3.12%，不同時間下床活動的患者穿刺點出血率無明顯差異。越來越多的研究[12-13]發現，TACE、PCI、PTCA等介入微創手術術后早期活動與穿刺點出血關聯不大。肖書萍等[14]對股動脈TACE患者術后12 h下床活動與術后24 h下床活動的對比研究發現，術后12 h下床活動的原發性肝癌患者穿刺點局部出血、血腫、皮下瘀血發生率顯著低于術后24 h。亦有研究對胃腸道腫瘤切除術[15]、髖關節置換術[16]患者實施早期下床活動后，有效縮短了術后通氣、通便時間及住院時間。本研究發現，兩組患者術后穿刺點出血率比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后皮膚壓傷、發熱、腰背疼痛發生率顯著低于對照組(均P<0.05)；觀察組術后3 d SAS評分顯著低于對照組(P<0.01)。說明TACE患者術后早期離床活動不僅未增加穿刺點出血風險，反而有助于降低術后臥床時間過久引起的相關并發癥，并改善焦慮狀況。早期下床可預防長期臥床引起的局部皮膚壓傷、缺氧及缺血，減少術后皮膚壓傷發生率；早期下床活動可促進周身血液循環，緩解長久臥床導致的腰背疼痛。術后臥床過久可引發呼吸肌廢用性萎縮，無法有效完成咳嗽動作，導致分泌物在氣道內堆積，引發感染；早期下床活動可刺激交感、副交感神經功能興奮，改善睡眠質量，提升免疫功能，有助于降低術后發熱發生率；早期臥床可促進內循環平衡，維持鈉、鉀、鈣等重要微量平衡，改善營養狀況，預防營養不良引起的抗體及白細胞合成障礙，可有效緩解TACE術后化療藥物對白細胞抑制引起的發熱。研究發現，腹部外科手術圍手術期行系統性體能訓練，有助于提升患者手術耐受力、體能，加速術后康復進程[17]。Koya等[18]對擇期行TACE患者進行術前行咳嗽訓練、翻身運動、踝泵運動；術后咳嗽訓練、踝泵運動、上下肢主動訓練，有效縮短了下床活動時間，降低了術后下肢靜脈血栓、腰背酸痛、皮膚壓傷等并發癥。因此，應加強TACE圍術期患者體能訓練，改善身體機能，為術后早期下床活動提供必要的支持。除了加強圍術期體能訓練外，負面情緒亦是影響患者早期下床活動意愿的重要因素；焦慮是TACE圍術期常見的負面情緒，其發生率為57.9%[19]。焦慮可影響人體內分泌，削弱機體防御功能，加速癌癥的進展，影響預后；焦慮可降低TACE術后治療及護理配合依從性，影響康復進程；焦慮與疼痛閾值密切相關。研究發現腹部外科手術患者術后主觀疼痛感知評分與SAS評分呈正相關性[20]，即SAS評分越高，疼痛越嚴重；術后疼痛影響了患者早期離床活動意愿。因此應加強TACE圍手術的心理干預，緩解負面情緒，增進患者主動下床意愿。

3.3基于循證護理構建TACE術后早期離床活動流程的注意事項 ①結合護理實際。體能訓練在TACE術后患者早期下床活動非常重要，但本次循證護理中體能訓練很難實現量化監督，不像計步運動可佩帶簡易電子手環(類似手機記錄運動步數)實現數據收集、數據回傳，讓管床護士隨時了解患者運動量。本次循證護理實踐設計了體能訓練表，由家屬實施監督、填寫，并每日回收，亦可良好反應患者體能訓練實施狀況。②充分遵循患者意愿。構建早期離床活動，循證護理團隊的最初設想是在讓患者在TACE術后6 h下床活動，最遲不超12 h。但在實際執行過程中，仍舊有較大的阻力，部分患者深受過往“術后應絕對臥床多休息”的傳統觀念影響，經護理人員反復宣教及指導，即使符合下床相關注意事項后，仍舊拒絕下床活動；部分患者在早期下床活動嘗試中出現了一過性疼痛延后下床活動。循證護理實踐在與患者主觀意愿不符時，應尊重患者的意愿，適當讓步。③建立反饋機制。本次早期離床活動的標準中疼痛評分早期定為≤4分，由于疼痛為主觀評價，易受到患者疼痛耐受個體性差異影響，不能準確反映實際疼痛狀況；且初期實踐中疼痛評分為4分的患者早期下床活動的成功率較低，經反饋后調整為疼痛評分≤3分。

4 小結

經本次循證護理實踐，有效提前了原發性肝癌患者TACE術后下床活動時間，降低了TACE術后皮膚壓傷、發熱、腰背疼痛發生率，改善了患者的焦慮狀況。本次早期下床活動是由肝膽外科護理組成員實施，在心理護理及體能訓練內容專業性可能有所欠缺，今后應逐步吸收其他專科護士共同參與，以形成更科學合理的下床活動流程。隨著TACE技術的不斷成熟及對快速康復外科理念的認識越來越充分，TACE圍手術期管理呈現多元化發展，TACE術后早期下床活動時間逐漸提前，TACE術后臥床過久的相關并發癥也將大大下降，患者術后生活質量亦將穩步提升。