顏面部燒傷患者基于行為轉變理論康復護理方案的實施

孫林利，陳麗娟，劉麗紅，孟美芬，黃云，朱旭紅

燒傷是生活中常見的創傷，顏面部是人體暴露最為明顯的部位之一，其燒傷發生率明顯高于身體其他部位[1-3]。國內學者對顏面部燒傷患者進行流行病學調查發現，顏面部燒傷發生率達65.63%，而火焰燒傷是導致顏面部燒傷最常見的原因[4]。顏面部燒傷患者傷后不僅要面臨極大的身體痛苦，燒傷治愈后遺留的瘢痕、面部畸形和色素沉著等嚴重影響了患者的容貌，給患者生理、心理和社會等方面造成嚴重損害[5-6]。此外，大多數顏面部燒傷患者對康復護理認知不足，缺乏自我管理能力，不能堅持康復治療，以致錯過最佳康復時機，影響顏面部功能及容貌恢復，嚴重降低其生活質量。患者因難以接受傷后相貌出現焦慮、抑郁、歧視感增強及生活質量低下[7]等問題。行為轉變理論(Trans-Theoretical Model of Behavior，TTM)也被稱之為行為階段轉變理論模型或跨理論模型[8]，研究者可以根據轉變者的需求制定出每個階段的計劃和方案，幫助患者提高自我管理和自我護理能力[9-11]。TTM在促進個體行為轉變、養成良好行為習慣等方面有顯著的成效[12]。本研究將基于TTM構建的顏面部燒傷康復護理方案應用于臨床護理干預中，探討其對顏面部燒傷患者歧視感和生活質量的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經昆明醫科大學第二附屬醫院倫理委員會審批后進行(批號：審-PJ-2020-28)。病例納入標準：①火焰、熱液、蒸汽、化學物質等所致的顏面部燒傷；②燒傷深Ⅱ～Ⅲ度，需進行住院治療；③燒傷后經過抗休克、抗感染治療，病情平穩；④意識清楚，無語言溝通障礙；⑤年齡18～60歲；⑥小學以上文化程度；⑦自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：①有嚴重心功能障礙；②既往有精神病史及心理疾病史；③軀體其他部位有殘障；④并存其他嚴重軀體疾病(如腦卒中、嚴重肝病等)。選擇2019年8月至2020年6月昆明醫科大學第二附屬醫院燒傷科收治的符合上述標準的64例顏面部燒傷患者，按隨機數字法分為干預組和對照組各32例。研究過程中對照組1例因病情危重放棄治療而自動出院，1例拒絕相關評價退出研究；干預組1例因經濟原因轉至當地醫院治療未完成后續研究，1例出院后在電話隨訪中拒絕相關指標評價而退出研究。兩組最終完成研究各30例。兩組性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、燒傷面積和毀容程度[5]等一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預方法

1.2.1對照組 經抗休克、抗感染治療后于入院后第4天開始常規康復，主要由護士對患者進行健康教育，指導患者進行正確的體位擺放及功能鍛煉，包括頭居中位以避免耳受壓，抬高床頭以減輕水腫，采取去枕平臥或肩下墊軟枕位以減少頸部瘢痕粘連和增生；定期進行面部活動以預防面部瘢痕攣縮(用力閉眼、張大口、咧嘴、鼓腮等)，每天1～2次。

1.2.2干預組 采用基于TTM的顏面部燒傷康復護理方案。該方案由課題組成員通過德爾菲專家咨詢法制定，具體包括前意向階段和意向階段、準備階段、行動階段及維持階段四部分內容，由本科室主管醫生1人、康復治療師2人、責任護士1人及研究者2人根據患者所處各階段的特點在患者家屬的協助下完成，具體措施見表2。

表2 基于TTM的顏面部燒傷康復護理方案

1.3評價方法 兩組在干預前，干預后1個月、3個月進行問卷調查。對于已出院患者采取電話隨訪的方式進行效果評價，研究者及時核實疑問，完善缺失項目。①歧視感評價量表。采用Patrick等[13]和Edwards等[14]編制的歧視感評價量表，用于評價毀容患者因自己顏面部特殊性而被一般人區別對待的感受。該量表總共有7個條目，每個條目的答案分為“從來沒有”“幾乎沒有”“偶爾”“經常”“非常頻繁”5個等級，分別計1～5分?？偡?5分，得分越高表示患者感受到的歧視感越強。該量表Cronbach′s α系數為0.84，重測信度等于0.90，具有較好的信度[15]。②精簡燒傷健康量表(BSHS-B)。本研究采用馮蘋[16]翻譯的中文版BSHS-B對顏面部燒傷患者的生理、心理、社會狀態三方面進行綜合評估，以評價患者的生活質量[17]。該量表包括基本生活能力(3個條目)、手功能(5個條目)、情感(7個條目)、人際關系(4個條目)、性生活(3個條目)、體像(4個條目)、熱敏感(5個條目)、配合治療(5個條目)和工作(4個條目)9個維度40個條目。采用Likert 5級評分法，其中手功能及基本生活能力的條目選項分為“做不到”“非常難”“比較難”“有點難”“沒問題”5個等級，其余條目選項均分為“完全符合”“非常符合”“比較符合”“有點符合”“不符合”5個等級，分別計1～5分?？偡?00分，各個維度得分越低，說明生活質量越差。該量表總Cronbach′s α系數為0.968[18]。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件對數據進行χ2檢驗、秩和檢驗、t檢驗和重復測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后歧視感評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后歧視感評分比較

2.2兩組患者干預前后生活質量評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后生活質量評分比較

3 討論

3.1顏面部燒傷患者早期康復的重要性 2013版燒傷康復治療指南[19]強調修復創面、挽救生命已不再是燒傷治療的唯一目標，其終極目標是實現燒傷患者良好的家庭及社會回歸，患者能通過康復治療盡可能回歸到傷前生活狀態。臨床針對顏面部燒傷患者創面愈合前的早期康復護理關注較少，主要集中在創面護理方面。顏面部燒傷患者傷后其身心都受到傷害，對早期康復的接受度低、依從性差，導致早期康復護理難以開展。有研究指出，及時有效的早期康復不僅對后續治療具有積極作用，也會增強患者康復信心，有利于患者早日回歸社會[20-21]。

3.2基于TTM的顏面部燒傷康復護理方案可有效降低患者的歧視感、提高患者生活質量 陽萍[5]研究發現，顏面部燒傷患者存在一定程度的歧視感，其中文化程度越高、病情越重的患者歧視感越嚴重，顏面部燒傷患者傷后因容貌變化產生的歧視感嚴重阻礙其正?；貧w社會。而生活質量是燒傷相關研究的一個重要結局指標[22]。本研究干預前兩組生活質量均處于中低等水平，與國內有關研究[17]結論一致。對燒傷患者生理、心理及社會適應能力的認識和評價，是開展燒傷生活質量研究的重要基礎。本研究采用基于TTM的顏面部燒傷康復護理方案，通過健康教育讓顏面部燒傷患者意識到在康復過程中不良的創面護理方式對康復結局帶來的不良影響，從而轉變其對康復知識的認知，激發其主動參與康復護理的意愿，并積極配合康復師和責任護士完成康復護理計劃，順利度過康復的各階段。在此期間患者從中學習良好的康復護理習慣，不斷積累康復護理知識，間接提高患者的自護能力及自我管理能力。通過干預方案中的健康宣教、康復護理干預及團體治療等可減少社交恐懼，增強其對康復治療和護理的信心，提高康復護理的依從性和積極性，進一步提高自我管理能力，有效改善其生活質量。本研究結果顯示，兩組干預后的歧視感下降、生活質量均有所提高，但干預組改善效果更明顯，兩組歧視感和生活質量得分比較，干預效應、時間效應、交互效應比較均有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。說明基于TTM的康復護理方案改善顏面部燒傷患者歧視感效果顯著，可明顯提高患者的生活質量及自護能力，且隨時間推移改善效果更明顯。

4 小結

基于行為轉變理論的顏面部燒傷康復護理方案有助于改善顏面部燒傷患者的認知行為及自護能力，提高生活質量，有效降低患者的歧視感，進一步改善其社會適應能力，并促進患者早日回歸社會和生活。本研究采用的干預方案僅選取一所醫院的患者，樣本量較少，干預后隨訪時間較短，不能充分驗證該方案對長期預后的影響。因此，基于TTM理論的顏面部燒傷康復護理方案應用到其他研究中心時，應結合當地患者的實際情況制訂個體化方案。后期研究將爭取多研究中心合作，并增加樣本量和隨訪時間，進一步探討該方案的長期效果。