1 例脾膿腫患者行穿刺置管引流術圍手術期的護理體會

吳 非，譚 震，張 輝，唐婭萍，汪 濤

作者單位：610083 成都，西部戰區總醫院普通外科肝膽胰一病區

1 病例資料

1.1 術前準備 患者男性，55 歲， 因感冒后出現寒顫、高熱（最高體溫38.5 ℃）、呼吸急促于當地醫院就診，該院給予降溫補液抗感染等對癥治療后癥狀明顯減輕，4 d 前患者突然出現上腹部疼痛，CT 提示脾臟內片狀低密度影，為進一步治療患者于2019 年12 月24 日至西部戰區總醫院普通外科就診。 該患者既往糖尿病史20 年，自行胰島素注射治療，血糖控制較差。查體：腹肌軟，左上腹無反跳痛，有輕壓痛，脾臟腫大、脾臟區域叩擊痛。 輔助檢查：白細胞計數 8.93×109/L、紅細胞計數 4.26×1012/L↓，葡萄糖 12.71 mmol/L↑、 超敏 C 反應蛋白93.10 mg/L↑、血沉100.0 mm/h↑。 腹部超聲提示：脾臟實質內可見大小約3.9 cm×5.3 cm 的無回聲團(圖 1)。 CT 提示：脾臟下份見一片狀低密度影， 大小約7.2 cm×5.4 cm×5.8 cm， 形態不規則，密度不均勻，邊界欠清（圖2），診斷為脾膿腫。

1.2 穿刺治療 患者于12 月26 日在彩色多普勒超聲（B 超）引導下完成脾臟單發膿腫穿刺置管引流術（圖3）?；颊呷∮覀扰P位，給予心電監護，氧氣吸入，擇左側腋后線第8 肋間隙為穿刺點，以脾臟實質內暗區為靶點，消毒、鋪洞巾、以利多卡因注射液局部浸潤麻醉，用18 G 穿刺針穿刺，抵達靶點，置入引導絲，順導絲置入10 F 豬尾引流管，抽出膿性液體10 ml，固定引流管，接引流袋，引流通暢。

1.3 術后治療 術后遵醫囑給予補液、抗感染、控制血糖等相關治療后患者腹痛癥狀明顯減輕，2019 年12 月28日復查B 超提示膿腔范圍較前明顯縮小。 于2020 年1 月1 日帶管出院，隨訪情況：患者于2020 年3 月2 日復查 B超（圖4），提示膿腔消失，拔管。

2 護理內容

2.1 術前護理 由于脾膿腫在臨床上系“罕見病”，針對該患者的護理從以下三方面展開：（1）病因“主動”干預護理。 糖尿病被認為是導致脾膿腫發病的主要病因之一，而本例患者既往患20 余年糖尿病史，因此，為進一步控制疾病進展，應采取病因“主動”干預護理。通過主動宣教，告知患者糖尿病飲食與疾病的關系，積極為患者制定進食的時間與飲食計劃，并取得患者配合于餐前30 min及餐后2 h嚴格監測血糖。（2）癥狀密切監測護理。脾膿腫患者多有畏寒、發熱反復，且熱型多為弛張熱、稽留熱、不規則發熱。本例患者熱型為不規則發熱，對此測量患者的體溫6 次/d，患者出現發熱時，及時進行物理降溫，勤換病號服，并積極與醫生溝通，進行了降溫、補液等對癥處理，防止脫水等并發癥加重患者病情。（3）緊抓術前常規護理。一方面需保證良好的病房環境[1]。 保證病房適宜的溫度、濕度，做好基礎護理，降低患者院內感染的風險；另一方面需關注患者心理健康，由于該患者及家屬對疾病的相關知識缺乏和罹患多種疾病的擔憂，進而引發了較多負面情緒，積極指導患者調整心態，同時向主管醫師反映溝通，構建醫患間的護理橋梁力量增強患者對抗疾病的信心。

2.2 術中護理 本例采取經皮穿刺置管引流術治療脾膿腫，術中置入導管為10 F 豬尾導管，材質較粗硬，引流導管的固定和護理尤為重要，同時術中進行護理操作時也應遵循動作輕柔原則。因此進行了以下三方面的護理：（1）引流管護理：在保證無菌原則的基礎上，患者的引流管放置與固定要求“以病人舒適為主”，因此，選擇合適的位置并妥善牢靠固定引流管是脾膿腫引流管護理的關鍵（圖5），而且選取了導管固定裝置固定引流管，防止引流管牽扯導致脾臟出血，防止非計劃性拔管，其下墊開口紗防止壓瘡并提高患者舒適感， 保持穿刺點周圍敷料的清潔干燥。 （2）主動配合護理：為了預防脾臟出血，提高穿刺成功率，術中采用了“兩步法”進行穿刺[2]，操作流程及操作風險均高于其他穿刺操作，因此采用主動配合護理，術前熟悉操作流程，術中具備強烈的機動性，主動配合醫生準備用物，提前核對物品型號及有效期，并準備急救藥品，縮短“吩咐”及“開包”等不必要時間，降低手術風險。（3）匯報監護護理：患者接心電監測儀，嚴密觀察該病人各項生命體征及病情變化，定期匯報該患者的心率、血壓、氧飽和度等變化。

2.3 術后護理 脾臟質地脆弱，術后存在潛在出血及爆發性感染的風險。 （1）并發癥的觀察與護理。 要求患者制動24 h，并密切關注引流液的顏色、引流液的量以及引流液的性質變化。若出現引流液顏色變化或引流量大于100 ml 時應及時報告醫生。（2）術后常規護理：給予患者心電監護及氧氣吸入，每2 h 測量一次體溫，動態記錄患者體溫變化并及時報告醫生。 護理上嚴格遵醫囑給藥，注意抗生素的輸注時間、劑量和濃度,保證抗生素的合理有效利用[3]。

2.4 疼痛護理 患者術后疼痛主要源于引流管對臟器減壓引起的張力性內臟痛及對腹膜及表皮牽扯引起的表面軀體痛，進而導致患者焦慮、納差等術后癥狀，良好的鎮痛可以緩解患者焦慮的情緒， 促進患者早期活動和進食。因此遵醫囑給予患者鹽酸曲馬多注射液肌肉注射進行止痛治療，同時指導患者正確的保護引流管，避免牽扯痛是患者疼痛護理的關鍵。

2.5 出院指導 該患者患糖尿病20 余年， 高血糖使血漿滲透壓升高，白細胞的吞噬功能降低，降低了機體的抗感染能力，控制血糖有利于脾膿腫的轉歸[4]。因此指導患者出院后應該遵循高纖維素、高蛋白、低脂糖尿病飲食，適當限制碳水化合物的攝入，嚴格控制血糖。 叮囑患者適當活動但避免劇烈運動及降低活動幅度， 避免膿腔內出血，注意保護引流管，避免引流管脫落，及時更換紗布敷料，保持穿刺點周圍敷料的清潔干燥。 1 w 后復查，若有不適及時就診。

3 討論

臨床上脾膿腫較為少見， 其尸檢發生率僅有0.4%~0.7%[5]。 隨著對脾臟免疫功能的不斷深入研究，及超聲技術的不斷發展，B 超引導下行經皮脾穿刺置管引流已被大多數人認可并推崇，尤其對于單發膿腫、膿液無分隔、年齡較小患者、患有其他嚴重疾病、病情危急以致于不能承受脾臟切除術患者具有其顯著優勢[6]。 而患者的良好預后不僅取決于該技術具備微創、安全等特點，也與圍手術期護理工作休戚相關。

根據疾病的罕見性，筆者提出了具有針對性的圍手術期護理方式，認為行脾膿腫穿刺置管引流術患者的圍手術期護理尤為重要，應依賴多方面多角度進行圍手術期的綜合護理[7]。

圖1~5 患者腹部超聲引流影像

本例患者同時患有糖尿病導致病情更為兇險，易發生糖尿病酮癥酸中毒、急性呼吸窘迫綜合征、敗血癥等并發癥，并且病死率較高[8]。而該患者平時血糖控制較差。因此，術前護理突出了病因“主動”干預護理以及癥狀密切監測護理。 旨在把被動遵醫囑實施的“被動”護理工作，轉化成“主動”護理，通過從病因學和癥狀學兩方面來有效展開脾膿腫的術前護理工作。另一方面，由于脾臟質地脆弱，血液循環豐富，一旦脾臟膿腫形成，脾臟側支血管迅速建立，往往導致其周圍組織如腸道粘連比較嚴重，導致早期膿腫穿刺極易引發脾臟實質或側枝血管出血、粘連腸道穿孔等嚴重并發癥[8]。 因此，術中護理以“引流管護理”為?？铺厣⑻岢觥爸鲃优浜稀钡淖o理方式，旨在加深對疾病的認識，提高救治的成功率和保證治療的安全性。在術后護理方面提出了并發癥的觀察與護理尤為重要，由于“術后出血”是脾穿刺術后最嚴重的并發癥， 因此應積極觀察引流液顏色，若引流液“變紅變多”都應主動與主管醫生匯報，避免病情加重，同時若引流液為鮮紅色并出現血凝塊時，應考慮脾臟出血；引流液為乳白色或米色渾濁液體時，應考慮胰漏；若發現引流液中帶食物殘渣時，應考慮腸瘺[7]。 此外，筆者主張做好針對脾膿腫的宣教，包括告知患者及家屬勿牽拉引流管，造成非計劃性拔管進而引發大出血。 更換引流袋時應徹底消毒避免由管道引起的外源性感染[9]。

綜上所述，針對脾膿腫的圍手術期護理，應從術前、術中、術后三方面有的放矢地開展，由主動護理代替被動遵醫囑護理。要做到有把握，方能使治療效果最大化，減少并發癥的發生。