影響老年全麻手術(shù)患者蘇醒期躁動的因素分析

駱麗華 許立倩 蔡錦華 陳滿銳 陳碧霞 單美娟

全麻手術(shù)蘇醒期躁動指的是患者術(shù)后麻醉作用消退這一過程中所發(fā)生的一種不合理行為，主要表現(xiàn)為四肢無法抑制的抖動、定向障礙、妄想思維、興奮、掙扎、語無倫次等[1]。全麻術(shù)后復(fù)蘇期躁動的發(fā)生，容易影響人體循環(huán)系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生心腦血管意外事件，特別是老年患者，危害更加嚴(yán)重，甚至引起各類導(dǎo)管意外脫落，給老年患者帶來意外傷害，降低手術(shù)治療效果[2]。現(xiàn)階段臨床尚未完全明確全麻術(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生機(jī)制，諸多研究學(xué)者認(rèn)為該病與藥物抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)[3]。基于此，深入分析老年全麻手術(shù)患者蘇醒期躁動的有關(guān)因素，并根據(jù)分析結(jié)果提出針對性的護(hù)理干預(yù)措施，幫助老年患者安全度過麻醉蘇醒期，顯得至關(guān)重要。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇2019年1月—2020年3月醫(yī)院收治的60例老年全麻手術(shù)患者，男25例，女35例。年齡60～78歲，平均65.4±4.9歲。手術(shù)類型：14例普外科，13例泌尿外科，23例胸肺科，10例骨科。ASA級別：37例Ⅰ級，23例Ⅱ級。全麻方式：42例氣管插管全麻、18例喉罩及其他非插管全麻。手術(shù)操作時間30 min～6 h，其中46例手術(shù)時間≤3 h、14例手術(shù)時間>3 h。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。入組條件：行擇期手術(shù)；ASA美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；自愿參與，并簽署知情同意書；臨床資料完整齊全。排除條件：局部麻醉、心腦手術(shù)者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；藥物依賴嚴(yán)重；精神病史、中風(fēng)病史。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查分析之前，對相關(guān)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，提高其重視程度。由同組醫(yī)護(hù)人員調(diào)閱患者臨床資料，如實記錄患者手術(shù)情況，包括患者性別、年齡、手術(shù)類型、麻醉方式、手術(shù)時間、術(shù)后有無鎮(zhèn)痛以及導(dǎo)尿管處理情況。本研究對象躁動評價標(biāo)準(zhǔn)參照Steward蘇醒評分表[4]，評估時間為患者麻醉蘇醒1～2 h。評估內(nèi)容包括①清醒程度（對刺激無反應(yīng)為0分、對刺激有反應(yīng)為1分、完全蘇醒為2分）；②呼吸道通暢程度（呼吸道需要支持為0分、無需支持可維持呼吸道通暢為1分、可按照醫(yī)師指令咳嗽為2分）；③肢體活動度（肢體無活動為0分、肢體無意識活動為1分、肢體有意識活動為2分），評分>4分方可離開麻醉恢復(fù)室。清醒程度分級：患者安靜入睡，呼喚無任何反應(yīng)，為0級；患者安靜入睡，呼喚時頭頸部移動、睜眼或肢體有運動，為1級；患者意識蘇醒，有1級表現(xiàn)的同時還可以張口伸舌，為2級；患者意識蘇醒，有2級表現(xiàn)的同時還能夠準(zhǔn)確說出自己的姓名、年齡，為3級；患者意識蘇醒，有3級表現(xiàn)的同時還可以辨認(rèn)所處環(huán)境以及環(huán)境中的人，為4級。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計。計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

本文調(diào)查分析了60例老年全麻手術(shù)患者，結(jié)果全麻術(shù)后蘇醒期躁動16例，占比26.67%。單因素分析顯示：老年全麻手術(shù)患者蘇醒期躁動的發(fā)生與手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)類型、術(shù)后鎮(zhèn)痛、導(dǎo)尿管的處理有關(guān)（P<0.05）。見表1。

2.2 多因素分析

以是否出現(xiàn)躁動為因變量，上述分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，手術(shù)時間>3 h是躁動的影響因素（P<0.05）。見表2。

表1 老年全麻手術(shù)患者蘇醒期躁動單因素分析

表2 老年全麻手術(shù)患者蘇醒期躁動Logistic多因素分析

3 討論

全麻手術(shù)蘇醒期躁動在臨床中比較多見，通常以定向障礙、興奮、躁動、哭喊、無法抑制的掙扎、妄想等癥狀為主且可以同時并存[5]。目前尚未統(tǒng)一全麻手術(shù)蘇醒期躁動發(fā)生機(jī)制，可能與手術(shù)操作、藥物殘留導(dǎo)致的不良刺激有關(guān)[6]。老年全麻手術(shù)患者蘇醒期發(fā)生躁動的風(fēng)險更大、危害更加嚴(yán)重。出現(xiàn)躁動之后，有可能會引起非計劃拔管、動靜脈穿刺導(dǎo)管、血壓水平升高、心率過快，甚至發(fā)生心腦血管不良事件[7]。由于老年患者發(fā)生躁動時，呼吸較快，這對于呼吸機(jī)輔助通氣的老年患者而言，極易引起人機(jī)對抗，進(jìn)而增高氣道壓力，降低血氧分壓，阻礙肺部通氣，最后引起諸多嚴(yán)重并發(fā)癥，比如心肌血氧缺失、動脈血二氧化碳分壓水平失常[8]。現(xiàn)階段，臨床實踐認(rèn)為躁動與老年患者痛閾值過高、對外部環(huán)境的適應(yīng)能力減弱有關(guān)，而全麻手術(shù)蘇醒期躁動的發(fā)生還包括麻醉方法、手術(shù)類型及患者自身體質(zhì)強(qiáng)弱等原因[9]。術(shù)前預(yù)防性用藥、鎮(zhèn)痛、睡眠時間、手術(shù)方式、麻醉方式及導(dǎo)管不良刺激的減少等，均可在一定程度上影響著患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇期躁動的發(fā)生風(fēng)險，另外，術(shù)后應(yīng)用催醒藥物也會提高老年患者發(fā)生躁動的概率，特別是呼吸興奮藥物[10]。術(shù)后心律失常、腦水腫、尿潴留、低血壓及低氧血癥等并發(fā)癥以及術(shù)后導(dǎo)管氣管刺激、疼痛、制動不合理、心理不良應(yīng)激反應(yīng)也會增大老年患者發(fā)生躁動的可能性[11]。

本文經(jīng)過調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)60例老年全麻手術(shù)患者中，有16例患者麻醉復(fù)蘇期躁動，占比26.67%。單因素分析顯示：老年全麻手術(shù)患者蘇醒期躁動的發(fā)生與手術(shù)操作時間>3 h、全麻方式、胸肺科手術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛以及導(dǎo)尿管的處理有關(guān)（P<0.05）。手術(shù)時間>3 h為導(dǎo)致躁動的獨立危險因素（P<0.05）。胸肺科手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其是肺部大手術(shù)，術(shù)中視野長時間暴露、各種特殊體位以及術(shù)后各類導(dǎo)管留置較多，術(shù)后復(fù)蘇過程中雖然多為平臥位，但術(shù)中肢體長時間約束，加之被動體位，極易降低患者身心舒適度，且在術(shù)后不斷復(fù)蘇過程中，對于呼吸運動牽拉手術(shù)切口引起的疼痛不適感，增加了躁動的發(fā)生率，且不少老年患者無法耐受[12]。另外，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的使用，雖減輕切口疼痛所帶來的不良刺激[13]。但因留置各類導(dǎo)管的原因，也因為麻醉藥物的應(yīng)用阻斷了尿路感覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路，這樣一來，使得老年患者對尿管刺激缺乏一個適應(yīng)過程而躁動；尿管留置過深有可能會損傷膀胱黏膜，進(jìn)而誘發(fā)尿路感染[14]。

護(hù)理干預(yù)措施：

（1）手術(shù)護(hù)理：術(shù)前由病房護(hù)士加強(qiáng)巡視，與患者主動交流，加強(qiáng)健康宣教，疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒；根據(jù)患者實際情況，合理選擇手術(shù)麻醉方法，比如氣管插管全麻、其他非插管全麻等；全麻患者術(shù)后送入麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇，妥善固定各種管道，以免牽拉患者手術(shù)切口；避免肢體約束過度導(dǎo)致的躁動，對患者四肢進(jìn)行妥善固定，動態(tài)觀察患者肢體約束情況，合理調(diào)節(jié)約束帶松緊程度，適當(dāng)按摩，以免患者皮膚壓力性損傷；遵醫(yī)囑予以止痛藥物、氧療，確保患者呼吸順暢，穩(wěn)定麻醉蘇醒期的循環(huán)系統(tǒng)，待到患者意識清醒之后再考慮恰當(dāng)?shù)陌喂軙r機(jī)。拔管之后，觀察15～30 min，再把患者安全送回病房，與病房護(hù)士交接，囑患者家屬注意看護(hù)。如果部分患者實在不能拔氣管插管，則將其送入ICU[15]。

（2）減小不良刺激：①導(dǎo)管護(hù)理。術(shù)后麻醉復(fù)蘇過程中，針對拔管引起的躁動，如果撤管要求不符，則遵醫(yī)囑進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理，同時連接呼吸機(jī)，保證患者呼吸正常；如果符合撤管要求，則及時清理患者口鼻內(nèi)異物，以免堵塞患者呼吸道而窒息。拔管后密切觀察，記錄患者反應(yīng)，及時向醫(yī)師反饋，第一時間對癥處理。另外，針對尿管刺激引起的躁動，通常表現(xiàn)為煩躁不安、嘗試坐起，有些男性患者還會試圖拉拽導(dǎo)尿管，對此，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在麻醉之前詳細(xì)與患者溝通，將尿管刺激癥狀告知患者，避免非計劃拔管事件。②疼痛干預(yù)。若患者在麻醉復(fù)蘇過程中重度躁動，及時鎮(zhèn)痛之后再予以鎮(zhèn)靜劑，保證用藥劑量合理，現(xiàn)階段多為靜脈給藥。③其他緣由導(dǎo)致的躁動，遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜劑，妥善固定靜脈留置針，動態(tài)檢查，加強(qiáng)巡視，防止患者麻醉復(fù)蘇過程中管道位移、脫落；密切監(jiān)測患者麻醉復(fù)蘇期各項生命體征的變化，比如呼吸、血壓、心律、血氧飽和度，保證患者安全度過麻醉復(fù)蘇期。

總而言之，老年全麻手術(shù)患者蘇醒期出現(xiàn)躁動的原因涉及多個方面，這就需要臨床加以重視，及時輔以合理有效的護(hù)理干預(yù)措施，降低躁動發(fā)生率。