全髖關節置換術后超聲引導腹股溝韌帶水平以上髂筋膜間隙阻滯的鎮痛效果

王得發，馬保新(通信作者)

廈門大學附屬中山醫院 (福建廈門 361003)

近年來，隨著超聲可視化技術在神經阻滯中的推廣應用，神經精準阻滯得到長足進步和發展。在超聲技術的引導下實施髂筋膜間隙阻滯的操作方法較為簡單，常采用平面內進針技術，穿刺過程中可清晰顯示，神經阻滯相關并發癥鮮有報道，近年來已經被臨床廣泛地應用于髖部手術的圍手術期鎮痛中[1-2]。本研究旨在研究全髖關節置換術后采用超聲引導下腹股溝韌帶水平以上髂筋膜間隙阻滯鎮痛的臨床價值，以期總結最佳鎮痛方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2020年6月在我院接受全髖關節置換術治療的患者80例，采用隨機數表法將患者分為對照組和試驗組，每組40例。兩組性別、發病時間、年齡、患病部位等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組采用常規經靜脈患者自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，鎮痛配方為：舒芬太尼[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格 2 ml︰100 μg(按C22H30N2O2S計)]1.5 μg/kg+托烷司瓊[常州金遠藥業制造有限公司，國藥準字H20060839，規格 5 mg(按C17H20N2O2計)]10 mg+0.9%氯化鈉注射液配成100 ml，通過靜脈自控泵注射方式給藥。

試驗組采用超聲引導下腹股溝韌帶水平以上髂筋膜間隙阻滯復合PCIA，PCIA同對照組。患者取仰臥位后在其髂前上棘位置放置橫向的高頻超聲線陣探頭(中研公司生產，型號Mini Focus)，精確對髂前上棘、髂骨表面的髂腰肌、髂腰肌淺面高回聲的髂筋膜進行定位，將超聲探頭的髂前上棘端作為支點，旋轉超聲探頭，使其朝向患者肚臍方向。在超聲引導下實施阻滯，主要包括皮下脂肪、腹外斜肌或腱膜、腹內斜肌、腹橫肌、髂腰肌，對覆蓋在髂腰肌上髂筋膜進行準確識別，采用平面內技術由外往內進針，將神經阻滯針穿透髂筋膜，緩慢推注0.25%的羅哌卡因(阿斯利康有限公司，注冊證號H20140763，規格 10 ml︰100 mg)40 ml。

1.3 臨床評價

(1)比較兩組術后2、12、24 h的視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)評分，10分為疼痛最劇烈，0分為完全無痛[3]。(2)比較兩組術后下床活動時間、術后住院時間。(3)比較兩組患者滿意度：出院當天，采用自行設計的調查問卷對患者展開滿意度調查，滿分100分，評分≥80分為滿意，60～79分為基本滿意，<60分為不滿意，滿意度=(滿意例數+基本滿意例數)/總例數×100%[4]。(4)比較兩組手術完成至出院的不良反應發生率，包括惡心嘔吐、鎮痛不全、下肢血栓。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 術后VAS評分

鎮痛開始前，兩組各項指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組術后2、12、24 h的VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組術后視覺模擬評分比較(分，

2.2 術后下床時間和住院時間

試驗組術后下床時間和住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組下床活動時間和住院時間比較

2.3 滿意度

試驗組滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組滿意度情況比較

2.4 不良反應情況

試驗組惡心嘔吐1例，不良反應發生率為2.5%；對照組惡心嘔吐3例，鎮痛不全2例，下肢血栓1例，不良反應發生率為15.0%；兩組不良反應發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化進程的加快，臨床接受全髖關節置換術治療的患者呈現逐年增多趨勢。全髖關節置換術對患者機體造成的創傷較大，出現劇烈疼痛及應激反應的可能性明顯加大，加之部分患者合并呼吸系統和心腦血管疾病[5-7]，使圍手術期的風險進一步增加。因此需要麻醉科醫師對手術期間的麻醉方案進行優化，減輕手術導致的應激反應。

傳統髖關節后外側入路髖關節置換術會對患者的肌肉組織造成明顯損傷，主要包括臀大肌、闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌等部位，從后方使髖關節完全暴露，對機體造成的創傷較大，由于其支配神經相對較多，需要實施腰叢和骶叢聯合阻滯干預。前外側入路手術操作的切口位于患者髂前上棘向下、向外2 cm處，指向腓骨小頭，長度在6～8 cm，分離組織主要包括闊筋膜張肌、縫匠肌間的hunter 間隙、闊筋膜張肌與股直肌間的間隙，在前方對髖關節進行暴露，受到損傷的組織多受髖關節前方神經支配，也就是股外側皮神經、股神經和閉孔神經，手術對患者機體所造成的創傷明顯小于常規的后入路手術，腰叢阻滯能夠對大部分支配神經產生阻滯效果。有研究表明，超聲引導腹股溝韌帶水平以上髂筋膜間隙阻滯可以產生類似后路腰叢阻滯的效果，使用長效羅哌卡因和PCIA實施補充性鎮痛，在術中及術后兩個不同階段均能達到較為理想的鎮痛效果[8]。

本研究結果顯示，鎮痛開始前，兩組各項指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組術后2、12、24 h的VAS評分明顯低于對照組，下床活動時間和住院時間明顯短于對照組，滿意度明顯高于對照組，且不良反應率明顯低于對照組。

綜上所述，超聲引導下腹股溝韌帶水平以上髂筋膜間隙阻滯的鎮痛效果明顯，能夠有效在短時間內減輕患者的疼痛，降低不良反應發生率，縮短術后恢復時間及住院時間，提高患者對鎮痛效果的滿意度。