穴位貼敷聯合補陽還五湯加味治療氣虛血瘀型冠心病穩定型心絞痛的臨床觀察

陳會君，趙御凱

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞或狹窄，或(和)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血、缺氧或者壞死而引起的心臟疾病。其中穩定型心絞痛患者人數占冠心病各類型之首，成為冠心病二級預防的主要對象[1]。歷代醫藥文獻中雖然沒有冠心病心絞痛的病名，但根據其臨床癥狀可歸屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”“心悸”等范疇。

冠心病穩定型心絞痛的證型多種多樣，氣虛血瘀證是較為常見的一種，尤其以中老年患者居多。《醫林改錯》中的補陽還五湯是治療此證型的代表方劑。《五十二病方》記載穴位貼敷療法作為一種外治法在臨床治療上起到顯著效果。內服與外治聯合應用可減輕心絞痛發作程度及發病頻次，提高患者的生存質量。筆者臨床發現采用穴位貼敷聯合補陽還五湯明顯可以改善氣虛血瘀型冠心病穩定型心絞痛的癥狀，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月—2020年1月于黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院心病二科就診的穩定型心絞痛門診患者60例，男性患者24例，女性患者36例，年齡40～75歲，平均年齡60.6歲；病程6個月～20年。按隨機數字表分為治療組和對照組，其中治療組30例，男性患者13例，女性患者17例，年齡(58.20±12.21)歲；對照組30例，男性患者11例，女性患者19例，年齡(63.03±11.03)歲。兩組患者年齡、性別、病程等臨床資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

冠心病穩定型心絞痛診斷標準依照參考文獻[2]制定。1)勞累或激動時出現胸悶胸痛，持續時間約數分鐘，休息或舌下含用硝酸甘油后可緩解;2)典型心絞痛發作時可見心電圖以R波為主波的導聯中ST段壓低，T波低平或倒置;3)存在冠心病危險因素;4)排除其他原因所致的心絞痛。

中醫辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》2002年版[3]中“胸痹-氣虛血瘀證”制定。主癥:胸痛及胸悶。次癥:氣短，乏力，心悸，面色少華，自汗。舌象脈象:舌體胖有齒痕，舌質暗或紫暗或有瘀斑，脈沉弦。以上主癥必備，次癥兼具2項以上，結合舌象、脈象，即可診斷。

1.3 納入標準

1)符合冠心病穩定型心絞痛西醫診斷標準者，中醫辨證氣虛血瘀證;2)年齡在40～75歲之間;3)心絞痛在近2個月內反復發作;4)依據參考文獻[2]給予常規西醫常規治療1個月以上者;5)同意且能配合治療并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

1)經檢查證實為冠心病急性心肌梗死及其他心臟疾病、甲亢等引起的胸痛病例;2)合并重度高血壓、重度心肺功能不全、重度心律失常患者，肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病;3)妊娠期或哺乳期婦女;4)依從性差，不能按規定方案治療者，無法判定療效或資料不全影響療效分析者;5)精神疾病、惡性腫瘤患者;6)過敏體質或對本研究藥物過敏者;7)近期內正在參加或者參加過其他藥物臨床試驗有可能影響觀察療效的患者。

1.5 脫落標準

1)因個人因素影響療效的患者，或未按所擬定的治療方案接受系統治療的患者;2)治療過程中患者發生可見的穴位貼敷處皮膚損傷;3)入組后接受與該研究方案不符的治療方案的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

基礎治療：根據參考文獻[2]給予基礎治療，阿司匹林腸溶片，100 mg/次，1次/d，口服；阿托伐他汀鈣片，10 mg/次，1次/d，口服；富馬酸比索洛爾片，每次2.5 mg，1次/d，口服；硝酸甘油片，0.5 mg/次，必要時舌下含服。

補陽還五湯基礎方：黃芪30 g，當歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，地龍10 g，桃仁10 g，紅花10 g(根據患者癥狀隨證加減)，每次150 mL，每日2次早晚溫服，以上藥物由本院煎藥室統一煎取。療程4周。

1.6.2 治療組

1)基礎治療：同對照組治療方案。2)中藥湯劑同對照組治療方案。3)穴位貼敷治療：①藥物組成：人參3.2 kg,細辛1.8 kg,冰片1 kg,三七2.8 kg,川芎3.2 kg,丹參3.2 kg打粉混勻,每貼取3 g藥粉加蜂蜜調成膏狀。②取穴:心俞、膻中、內關、關元、血海[4]。每個穴位1貼，每日1次，6～8 h/次，穴位貼由本院心病二科病房提供。療程4周。

1.6.3 合并藥規定

1)在試驗期間不可改變基礎用藥的種類及用量。2)在試驗期間不可使用具有補氣、活血化瘀功效的中藥制劑。3)合并其他疾病時給予對癥治療并記錄藥品名稱、用法用量、不良反應等。

1.7 觀察指標

1)心絞痛改善總有效率情況;2)中醫證候療效情況;3)中醫證候積分改善情況;4)心絞痛療效情況：心絞痛發作頻率、持續時間、硝酸甘油用量;5)血脂:總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)改善情況。

1.8 臨床判定標準

1)心絞痛改善總有效率判定標準參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[5]制定。顯效：治療后心絞痛癥狀消失或基本消失，發作次數減少≥75%以上；有效：心絞痛發作次數減少≥50%以上；無效：未達上述標準。2)中醫證候療效判斷標準與中醫證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]制定。顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效:臨床癥狀、體征均有好轉，70%>證候積分減少≥30%；無效:臨床癥狀、體征無改善好轉，甚或加重，證候積分減少<30%。

證候積分減少(%)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

1.9 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者心絞痛總有效率情況比較

治療后與對照組相比，治療組的心絞痛總有效率明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。表明穴位貼敷聯合補陽還五湯可以明顯提高心絞痛總有效率。結果見表1。

表1 兩組心絞痛總有效率結果比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫證候療效情況比較

治療后與對照組相比，治療組有效率高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。表明穴位貼敷聯合補陽還五湯可以明顯改善患者中醫證候。結果見表2。

表2 兩組患者中醫證候療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者治療前后中醫證候總積分情況比較

治療后與對照組相比，治療組中醫證候積分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。表明穴位貼敷聯合補陽還五湯可以明顯降低患者中醫證候積分。結果見表3。

表3 兩組患者中醫證候總積分比較分)

2.4 兩組患者治療前后心絞痛療效情況比較

治療后與對照組相比，治療組心絞痛發作頻率減少更顯著、持續時間縮短更顯著、硝酸甘油用量降低更多，差異有統計學意義(P<0.05)。表明穴位貼敷聯合補陽還五湯在改善患者心絞痛療效上優于單純使用中藥湯劑。結果見表4。

表4 兩組治療前后心絞痛療效比較

2.5 兩組患者治療前后血脂改善情況比較

治療后兩組血脂改善情況無明顯差別，差異無統計學意義(P>0.05)，表明穴位貼敷聯合補陽還五湯和單純使用中藥湯劑在改善血脂方面差別不大。結果見表5。

表5 兩組血脂檢查結果比較

3 討論

近年來，隨著人們生活習慣的改變和生活工作壓力的增加，各種心血管疾病發病率呈上升趨勢，尤其以中老年人患冠心病心絞痛為常見，氣虛血瘀所引起的心絞痛多以胸痛胸悶，心悸，氣短，神疲，乏力，面色晦暗等為主,補陽還五湯補氣活血通絡。吳尚先在《理瀹駢文》中云：“病先從皮毛入，藥即可由此進。”他認為眾多疾病通過外敷皮膚給藥，同時也能夠達到口服給藥的治療效果。穴位貼敷療法正是這種理論的具體實現，通過藥物、腧穴及經絡的作用達到治療目的[6]。穴位貼敷既有藥物對穴位的刺激、穴位從而激發經絡的作用，同時又有藥物自身的治療作用，多種治療因素之間相輔相成，調整機體氣血陰陽的平衡[7]。本研究中應用的穴位貼敷藥物中人參大補元氣，現代醫家對人參的研究中發現，人參皂苷[8]可與膽固醇結合，減少機體對膽固醇的吸收，從而達到降血脂效果;丹參為活血化瘀之要藥;三七散瘀止血、消腫定痛；細辛宣通心脈、散寒止痛;川芎活血行氣。而貼敷穴位選擇上，選取心俞、內關、膻中、關元、血海，諸穴合以補心氣、活心血。

本試驗結果顯示，治療組心絞痛療效總有效率、中醫證候療效、心絞痛周平均發作次數、每次發作平均時間、硝酸甘油周平均用量方面明顯優于對照組。表明口服中藥湯劑與經皮給藥相結合，兩者共同作用改善了心絞痛患者的生活質量。穴位貼敷治療正是將中藥藥性理論與臟腑經絡學說結合起來，即“藥穴雙效”[9]。且川芎和冰片在此方中作為中藥促透劑，具有促透和治療的雙重作用[10]，更好的發揮其他藥物的藥理作用。心俞穴是冠心病的常見反映點；內關可沿手厥陰本經上乘于心包，聯絡于心系，暢通心胸氣血[11-12]；膻中、關元達到補氣之效，可通利上焦、寬舒胸膈、培元固本；血海促進血液循環，活血達心，緩解胸痹。所以穴位貼敷中所用中藥、口服中藥湯劑、貼敷所選穴位均有活血化瘀、補益氣血之功，通過這些途徑共同起效，達到寬胸止痛的作用，臨床上治療心絞痛取得較好的療效。在改善血脂方面，兩組患者臨床療效相當(P>0.05),說明此試驗方案對于改善血脂方面作用不明顯，具體原因考慮與治療周期過短，樣本數量及患者的依從性等因素相關。在今后的研究中可考慮增大樣本量，增長療程，擴寬觀察指標，例如觀察血液流變學指標等，還可進行西雅圖心絞痛評分分析。綜上，穴位貼敷聯合補陽還五湯對氣虛血瘀型冠心病穩定型心絞痛患者具有較好的治療作用，且增加了臨床治療的選擇性。另外對穴位貼中藥物的選擇可以根據具體癥狀相應變化。