超聲引導下豎脊肌平面阻滯在乳腺癌根治術術后鎮痛中的應用效果

易亮 李建忠 侯蕾娜 田中根△

(1.兵器工業五二一醫院麻醉科，陜西 西安 710000；2.陜西省腫瘤醫院麻醉科，陜西 西安 710061)

乳腺癌是發病率居于首位的女性惡性腫瘤，目前臨床治療以乳腺癌根治術為主[1]。因此完善乳腺癌根治術圍術期的鎮痛方案具有重要意義。豎脊肌平面阻滯(ESPB)可組織脊神經背側支和腹側支，多項研究[2-3]證實其在胸科手術、腹部手術等著圍術期鎮痛中應用效果良好，但ESPB對乳腺癌根治術術后鎮痛的效果，國內報道較少。本文主要探討超聲引導下豎脊肌平面阻滯在乳腺癌根治術術后鎮痛中的應用效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2020年8月期間我院擬行乳腺癌根治術的150例乳腺癌患者，納入標準：(1)符合乳腺癌診斷標準[4]，均為單側；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；(3)接受乳腺癌根治術治療者；(4)同意參與本研究且簽署知情同意書者。排除標準：(1)術前合并急慢性疼痛者；(2)存在神經阻滯禁忌癥者；(3)對全麻對局麻藥物過敏者；(4)行乳房單純切除術或乳房重建術者；(5)合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者。將150例患者隨機分為ESPB組和全麻對照組各75例，ESPB組年齡(45.28±11.24)歲；體質量指數(BMI)平均(22.10±0.54)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級49例。全麻對照組年齡(44.79±12.03)歲；BMI平均(22.39±0.47)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級56例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法 兩組患者不予以術前用藥，入室后常規行生命體征監測，建立外周靜脈通路，監測無創血壓，經三方核查后行麻醉操作。兩組患者均使用丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，咪達唑侖0.04 mg/kg。羅庫溴銨0.9 mg/kg進行靜脈全麻麻醉誘導后，行機械通氣。ESPB組患者在麻醉誘導后取側臥位，常規消毒鋪巾后，根據頸部棘突最高點定位C7棘突從上往下矢狀面掃描確定T5棘突，依次對橫突上方的斜方肌、菱形肌、豎脊肌進行掃描，先使用1%利多卡因1 mL在穿刺部位進行局部浸潤麻醉，使用22 G神經阻滯針在實時超聲引導下進針，確認針尖位置穿透豎脊肌到達T5橫突時(見圖1)，回抽無血后，注入2 mL生理鹽水，超聲顯示豎脊肌漂浮無腫脹時間，緩慢注入0.375%羅哌卡因20 mL，注射完成后15 min以針刺法判斷阻滯效果。全麻對照組不行患側ESPB。術中麻醉維持使用丙泊酚、瑞芬太尼，間端予以舒芬太尼、羅庫溴銨，術中維持血壓于術前基礎水平±20%之間，心率±15%之間。麻醉期間維持麻醉深度在D2～E0。手術結束前半小時預防性使用托烷司瓊2 mg，調整麻醉藥物和用量，采用統一配方(配方：鹽酸曲馬多注射液800 mg、0.9%氯化鈉注射液54 mL，氟比洛芬酯100 mg，總容量80 mL)的靜脈自控鎮痛方式(PICA)(設置背景輸注量1 mL/h，負荷劑量5 mL，單次劑量2 mL，鎖定時間15 min)至術后48 h，患者意識恢復后送往麻醉復蘇室，完全清醒后送往病房。若患者術后出現嚴重的惡心嘔吐，應立即停止托烷司瓊或PICA的使用。

注：箭頭指神經阻滯針

1.3觀察指標 采用視覺模擬疼痛評分量表分別評價兩組患者術后4，8，12，24，48 h靜息時、咳嗽時的疼痛情況，分值范圍為0～10分，得分越高則疼痛越嚴重。記錄兩組鎮痛有效持續時間(患者拔除喉罩后清醒至第一次按壓鎮痛泵時間)、阿片類藥物消耗量、鎮痛泵按壓次數。記錄兩組術后并發癥發生情況。

2 結 果

2.1不同時間點靜息VAS評分 ESPB組術后4，8，12 h靜息VAS評分明顯低于全麻對照組(P<0.05)，兩組術后24，48 h靜息VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點靜息VAS評分比較分]

2.2不同時間點咳嗽時VAS評分 ESPB組術后4，8，12 h咳嗽時VAS評分明顯低于全麻對照組(P<0.05)，兩組術后24，48 h活動VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點咳嗽時VAS評分比較分]

2.3圍術期相關指標 ESPB組鎮痛有效持續時間長于全麻對照組，鎮痛泵按壓次數小于對照組，術中丙泊酚用量和術后舒芬太尼用量均小于全麻對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組圍術期相關指標比較

2.4并發癥發生率 ESPB組術后并發惡心嘔吐1例(1.33%)，全麻對照組發生3例(4.00%)；兩組均無呼吸抑制、尿潴留、氣胸情況發生，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

神經阻滯是多模式鎮痛方案中重要的環節，對減少術中阿片類用藥消耗量、減輕術后疼痛程度具有顯著效果[5]。ESPB鎮痛機制主要是通過阻滯脊神經根的背側支和腹側支，同時向頭側和尾側擴散，進而阻滯多個皮節感覺區域。相關研究發現[6]，采用超聲引導下ESPB能夠提高定位橫突、豎脊肌及其周圍解剖結構的準確性，對顯示周圍神經血管具有顯著性效果，加上橫突解剖位置上并無重要血管和神經分布，在該位置進行阻滯有助于降低神經損傷、阻滯失敗等發生率[7]。J.J.Finneran等[8]研究發現，對乳腺腫瘤切除、腋窩淋巴結清掃術等乳腺手術患者采用ESPB技術，術后鎮痛效果良好，未發生惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應。可最大限度地減少阿片類藥物的使用量。

本文結果顯示，ESPB組術后VAS評分明顯低于全麻對照組，術鎮痛有效持續時間長于全麻對照組，鎮痛泵按壓次數小于對照組，術中丙泊酚用量和術后舒芬太尼用量均小于全麻對照組。

綜上所述，ESPB技術應用于乳腺癌根治術中鎮痛效果明顯良好，值得臨床推廣應用。