多模式鎮痛模式在達芬奇膀胱全切聯合原位回腸膀胱術患者中的效果分析

龐秀麗 田謀利 陳娟 王額爾敦△

(1.中國人民解放軍海軍第971醫院麻醉科，山東 青島 266000；2.上海長征醫院麻醉科，上海 200003)

達芬奇機器人手術輔助膀胱全切聯合原位回腸膀胱術是目前治療膀胱癌較為先進的技術，手術機器人的使用不僅提升手術精度，在一定程度上可減輕患者術后疼痛，但術中穿刺孔、重建膀胱所行切口等仍可誘發疼痛，對患者術后康復造成影響[1-2]。傳統鎮痛模式為達到良好的鎮痛效果，單藥用藥量大，易引起不良反應，而多模式鎮痛可在控制鎮痛藥物用量的情況下達到最佳鎮痛效果[3-4]。本文主要探討多模式鎮痛模式在達芬奇膀胱全切聯合原位回腸膀胱術患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月至2019年9月實施達芬奇膀胱全切聯合原位回腸膀胱術患者61例的臨床資料，依據鎮痛方式的不同分為觀察組(n=31)與對照組(n=30)。觀察組男29例，女2例；年齡43～73歲，平均(57.87±9.23)歲；BMI(22.12±1.21)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級9例。對照組男28例，女2例；年齡43～71歲，平均(57.74±9.17)歲；BMI(22.16±1.24)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級8例。納入患者均符合根治性膀胱切除術及原位回腸膀胱術手術指征；ASA分級未超過Ⅱ級；年齡<80周歲；可耐受手術。已排除麻醉藥物、鎮痛藥物過敏者；長期使用鎮痛藥物者；凝血功能障礙者；肝、腎功能不全者；已遠處轉移膀胱癌者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組均給予靜吸復合氣管內插管全麻，在達芬奇機器人輔助下行根治性膀胱切除術與原位回腸膀胱術。對照組實施傳統模式鎮痛：術后應用靜脈鎮痛泵，藥物配方：舒芬太尼(規格1 mL:50 μg，宜昌人福藥業，國藥準字H20054171)2.4 μg/kg+右美托咪定(規格1 mL:100 μg，江蘇恒瑞醫藥，國藥準字H20130093)3.6 μg/kg+托烷司瓊(規格5 mL:5 mg，山西普德藥業，國藥準字H20080601)20 mg+0.9%氯化鈉注射液(規格100 mL:0.9 g，福建太平洋制藥，國藥準字H35020612)至100 mL，輸注48 h，速率為2 mL/h。觀察組實施多模式鎮痛：麻醉誘導前30 min，靜脈注射帕瑞昔布鈉(規格40 mg，湖南科倫制藥，國藥準字H20173308)40 mg，并在術后靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，2次/d，使用4 d；麻醉誘導后，手術前，超聲引導下行腹橫肌平面阻滯(TAP)，患者取仰臥位，消毒鋪巾，超聲探頭置保護套，左手持探頭獲取腹橫肌平面圖像，右手持神經叢刺激針(規格0.8 mm×100 mm，德國貝朗醫療，國械注進20153153032)，行長軸平面內穿刺，在腹橫肌平面注入適量生理鹽水，以腹內斜肌與腹橫肌間出現液性暗區為穿刺正確，回抽確認無空氣無血液后，注入0.375%羅哌卡因(規格10 mL:100 mg，宜昌人福藥業，國藥準字H20103636)19 mL，右美托咪定30 μg，并以同樣方法行對側腹橫肌平面(TAP)。兩組患者若在各自鎮痛方案實施后仍有不可耐受疼痛或惡心嘔吐，則追加止痛藥、止嘔藥。

1.3觀察指標 比較兩組手術時間；比較兩組術后疼痛評分，依據視覺模擬評分(VAS)[5]在術后2，6，12，24，48 h評估，0～10分，評分越高疼痛越重。比較兩組追加止痛藥、止吐藥的例數。記錄并比較兩組術后鎮痛出現的相關不良反應。

2 結 果

2.1手術時間的比較 觀察組手術時間為(270.45±19.24)min，對照組手術時間為(268.14±19.31)min，組間比較差異無統計學意義(t=0.468，P=0.642)。

2.2疼痛評分的比較 觀察組術后2，6，12，24，48 h疼痛評分均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組疼痛評分的比較分]

2.3追加用藥的比較 觀察組追加止痛藥1例、止嘔藥1例，總占比占比為6.45%；對照組追加止痛藥6例、止嘔藥4例，總占比為33.33%。觀察組追加用藥占比低于對照組(χ2=6.972，P<0.05)。

2.4不良反應的比較 觀察組發生惡心2例、嘔吐1例、嗜睡1例，總發生率為12.90%；對照組惡心6例、嘔吐4例、嗜睡3例，總發生率為43.33%。觀察組不良反應發生率低于對照組(χ2=7.023，P<0.05)。

3 討 論

達芬奇機器人手術系統定位精準，可實現精準解剖與精細重建，但其不具備觸覺反饋功能，易出現牽拉力量過大而造成副損傷的情況，且膀胱全切后接受原位回腸膀胱術創傷大，加之術后留置引流管、配置尿袋等給患者帶來較重疼痛感，而術后疼痛引起交感神經興奮，提升腎上腺皮質水平，使血壓上升，并可導致血管收縮，影響血供、氧供及手術切口愈合，并可引起多種并發癥[6]。疼痛受多條通路、多個靶點調控，目前并無單一鎮痛方案可在控制副作用的情況下，起到有效的鎮痛作用，聯合不同作用機制的鎮痛藥物及技術，從多環節共同阻斷疼痛是多模式鎮痛的主要目的[7]。多模式鎮痛應用多種作用機制的鎮痛藥物或方法，可干預不同層面的疼痛感受器或傳導[8]。

本文結果顯示，兩組手術時間無明顯差異，觀察組術后2，6，12，24，48 h疼痛評分均低于對照組，不良反應發生率低于對照組，追加用藥占比低于對照組，提示多模式鎮痛在達芬奇膀胱全切聯合原位回腸膀胱術患者中應用效果較好。分析其原因，多模式鎮痛下術前及術后使用帕瑞昔布鈉，配合TAP阻滯，可進一步提升鎮痛效果。帕瑞昔布鈉通過靜脈給藥，起效快，體內半衰期長，鎮痛作用強效，持續效果久，可快速透過血腦屏障，抑制環氧化酶，從而阻止前列腺素合成，可起到預防性鎮痛效果，發揮解熱、鎮痛、抗炎作用，且其對血小板功能無明顯影響。非甾體抗炎藥是目前多模式鎮痛方案的主要組成，非甾體抗炎藥帕瑞昔布鈉的應用，可有效減少術后阿片類藥物的使用，從而降低藥物相關的惡心、嘔吐等不良反應，控制止嘔藥使用情況[9]。TAP阻滯通過局部麻醉用藥的椎旁擴散阻滯交感神經，并可對腹部外周疼痛信號傳導進行成功阻滯，起到較好的鎮痛作用，有效減少術后阿片類藥物用量，并提升鎮痛評分，在超聲引導下，具有較高的準確性與安全性[10]。