熒光膀胱鏡下TURBT對非肌層浸潤性膀胱癌患者術后恢復及復發率的影響

薛佳 穆效斌 杜岳峰 楊棟△

(1.陜西省友誼醫院外三科,陜西 西安 710068;2.陜西省中醫醫院泌尿外科,陜西 西安 710003;3.西安交通大學第一附屬醫院泌尿外科,陜西 西安 710061)

膀胱癌是泌尿系統高發腫瘤，非肌層浸潤性膀胱癌是其主要類型，該病具有惡性程度高、復發率高等特點，通常采用手術治療。膀胱腫瘤電切術(TURBT)是一種常用術式，其短期療效確切，但術后1年內復發率仍可達到15%以上，5年內復發率可達到30%以上[1]。其復發主要原因在于，術中于常規膀胱鏡下進行腫瘤切除，導致部分微小腫瘤被忽視，未能將腫瘤切除干凈，而造成復發率高[2]。近年來，熒光膀胱鏡逐漸被應用于TURBT治療中，其可提高腫瘤檢出率，減少腫瘤組織殘留，有助于預防術后復發。本文主要探討TURBT在非肌層浸潤性膀胱癌中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2018年1月至2018年12月收治的70例非肌層浸潤性膀胱癌患者的臨床資料，按照術中采用膀胱鏡不同劃分為對照組(白光膀胱鏡)和觀察組(熒光膀胱鏡)各35例。對照組男22例，女13例；年齡50～72歲，平均(60.38±5.42)歲；病程1～4年，平均(2.84±1.06)年；腫瘤分期：Ta期19例，T1期16例。觀察組男23例，女12例；年齡50～71歲，平均(61.02±5.28)歲；病程1～4年，平均(2.59±1.18)年；腫瘤分期：Ta期20例，T1期15例。納入患者均為初次發病；均經手術后病理學檢查確診為非肌層浸潤性膀胱癌；臨床資料齊全。已排除合并其他臟器或系統惡性腫瘤者，合并嚴重器官功能衰竭、膀胱手術史、凝血功能異常者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 指導患者于術前排空膀胱內尿液，兩組均實施TURBT術，采用0.9%氯化鈉溶液灌注，使膀胱處于半充盈狀態，進行全麻，患者取截石位，于膀胱鏡下進行觀察，采用電切環對腫瘤邊緣的膀胱黏膜進行電灼標記，切除可見腫瘤病灶及深部肌層組織，切除膀胱黏膜組織至電灼外10～15 mm。對于體積較大的腫瘤，先對腫瘤周圍血管進行處理，使蒂部暴露，再切除腫瘤。將切除病理產物送至病理科進行活檢。對照組不采用緩沖液，于術中采用白光膀胱鏡。觀察組于術前1 h時，采用1.5 g鹽酸5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)與50 mL1.4%的碳酸鈉溶液混合，配置熒光溶液，避光保存。手術開始前將熒光溶液經導尿管灌注至膀胱，指導患者更換體位，使緩沖液充分作用于膀胱壁，灌注2～3 h后，進行全麻，采用熒光膀胱鏡檢查，對熒光下紅色區域進行切除，留置導尿管。

1.3評價指標 比較兩組圍術期指標，包括術中出血、手術時間、導尿管留置時間及住院時間。比較兩組術后12個月內的原位復發情況。

2 結 果

2.1圍術期指標 觀察組術中出血少于對照組，手術時間、導尿管留置時間及住院時間短于對照組(t=7.160、4.294、8.581、5.304，P均<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2原位復發情況 兩組術后12個月內的總原位復發率比較差異無統計學意義(P>0.05);觀察組術后12個月內的總異位復發率低于對照組(χ2=4.200，P<0.05)。見表2。

表2 兩組原位復發率及異位復發率的比較[n(%),N=35]

3 討 論

非肌層浸潤性膀胱癌是初發膀胱腫瘤的常見類型，約占70%～80%，Ta和T1屬于其主要分型，但生物學特性有較大不同，T1患者存在固有層內淋巴管和血管豐富，易發生腫瘤擴散[3-4]。目前臨床治療該病主要通過手術療法，可通過切除腫瘤組織，有效改善患者癥狀，控制病情，但患者術后復發率仍不理想，這與術中未能將腫瘤組織切除干凈有密切關系[5]。原位癌及微小癌前病變等病灶易在術中被忽視，導致腫瘤組織難以切除干凈，盡管術后膀胱灌注、化療可在一定程度上降低腫瘤復發率，但患者術后復發率仍然居高不下[6]。非肌層浸潤性膀胱癌術后復發率可達到30%以上，而在T1中疾病復發率更高[7]。為進一步降低術后復發率，應對手術操作進行改良，以實現將腫瘤組織徹底切除。

白光膀胱鏡是過往臨床常用技術，其對于腫瘤組織和正常組織的對比度較不明顯，通常難以反饋微小病灶。熒光膀胱鏡是一種新型技術，其對腫瘤組織的檢出率高出白光膀胱鏡20%以上。研究[8-9]表明，采用熒光膀胱鏡輔助手術治療非肌層浸潤性膀胱癌療效較好，可明顯降低術后復發和進展風險。本文結果顯示，觀察組術中出血少于對照組，手術時間、導尿管留置時間及住院時間短于對照組，兩組術后12個月內的總原位復發率比較，差異不顯著，觀察組術后12個月內的總異位復發率低于對照組，表明熒光膀胱鏡可促進TURBT術的順利進行，有助于縮短患者術后恢復時間，預防非肌層浸潤性膀胱癌復發。

采用熒光膀胱鏡可使腫瘤組織與正常膀胱黏膜形成鮮明對比，即便是體積較小的病灶也可清晰顯示，更易于醫生對腫瘤組織進行徹底切除[10]。但熒光膀胱鏡檢查中，存在一定的假陽性，除腫瘤組織可呈現熒光外，部分炎癥改變、增生的膀胱黏膜、鱗狀上皮化生也可呈陽性表現，對其進行切除，可有效切除癌前病變，預防術后腫瘤復發。此外，若溶液灌注時間較短，膀胱黏膜組織未完全充盈，可造成膀胱壁褶皺部位出現假陽性，造成錯誤切除，有一定手術風險。而本文觀察組采用熒光膀胱鏡下TURBT術后，仍有一定腫瘤復發率，這可能與醫生經驗、灌注時間較短、腫瘤分化異常、腫瘤種植于原切除部位、光漂白作用等因素有關。本研究選取例數較少，研究時間較短，應擴大樣本量，延長隨訪時間至5年，以進一步探討熒光膀胱鏡對患者遠期復發率的影響。