經輸尿管軟鏡碎石術與微通道經皮腎鏡取石術治療孤立腎結石的療效比較

賈銳 杜一鳴 鄒錦

(黔南州人民醫院泌尿外科，貴州 都勻 550400)

目前對于孤立腎結石患者的治療原則為在保留孤立腎的腎功能前提下，有效清除結石以及盡可能降低手術并發癥[1]，傳統治療主要采用微通道經皮腎鏡取石術(mPCNL)和體外沖擊波碎石術，但均存在其不足之處，如出血風險較高、結石清除率不高等[2]。輸尿管軟鏡碎石術(FURL)因具有高結石清除率的優勢逐漸在臨床應用廣泛[3]，但對于孤立腎結石手術方式的選擇仍存在爭議。本文主要探討FURL術與mPCNL術在治療孤立腎結石中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月至2020年5月我院收治的孤立腎結石患者156例。對于結石直徑較大、分布單組腎盞者優先選擇mPCNL，對于結石直徑較小、分布多組腎盞者優先選擇FURS。根據手術方式不同將研究對象分為FURL組(n=87)和mPCNL組(n=69)。FURL組男66例，女21例；年齡26～69歲，平均(48.56±8.62)歲；平均結石直徑(2.12±6.83)cm；結石數量：單發11例，多發69例，鹿角形7例。平均結石直徑(2.39±6.72)cm；孤立腎類型：解剖性孤立腎10例，功能性孤立腎77例；孤立腎位置：左側45例，右側42例。mPCNL組男52例，女17例；年齡28～68歲，平均(47.91±8.42)歲；結石數量：單發9例，多發55例，鹿角形5例。孤立腎類型：解剖性孤立腎8例，功能性孤立腎61例；孤立腎位置：左側34例，右側35例。納入患者經泌尿系B超檢查和CT尿路造影等影像學檢查確診為孤立腎結石。已排除合并全身出血性疾??；合并嚴重心肺功能不全者；輸尿管狹窄、腎結核、腎腫瘤者；精神障礙者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 mPCNL組：患者取截石位，全身麻醉。將輸尿管鏡置入尿道，將F5輸尿導管插入輸尿管間嵴與患側輸尿管，后退出輸尿管鏡，保留尿管并固定。將患者體位更換為俯臥位，采用超聲定位腎盞，18 G穿刺針穿刺，退出針芯后有尿液流出提示穿刺成功，置入安全導絲，使用筋膜擴張器將穿刺通道擴張至F16，建立經皮腎取石通道。在導絲引導下置入輸尿管硬鏡，在腎內集合系統中尋找結石，接通碎石機和鈥激光光纖進行碎石，采用灌注水流通過皮腎通道沖出碎石，較大的難以沖出的采用取石鉗夾出，檢查神內集合系統內無殘留結石后，留置雙J管，留置導尿管和腎造瘺管。術后予以常規抗感染治療。術后2～3 d拔除尿管，通過KUB檢查了解雙J管位置，明確有無結石殘留，術后1個月復查時拔除雙J管，行KUB和B超檢查。FURL組：采用FURL術進行治療，術前2周常規留置雙J管患者取截石位，采用全身麻醉或硬膜外麻醉，在輸尿管硬鏡下沿導絲進入患側輸尿管，觀察輸尿管有無狹窄或扭曲，留置導絲后放置F12～14一次性導尿管送鞘，輸尿管軟鏡沿導入鞘上行至腎盂，探查腎盂和腎盞，發現結石后置入200 μm鈥激光光纖，將結石周圍向中心將其蠶食至粉末狀，視同套石網取出體積較大的碎石，保留導尿管，術后放置雙J管引流。術后予以常規抗感染治療。術后2～3 d拔除尿管，通過KUB檢查了解雙J管位置，明確有無結石殘留，術后1個月復查時拔除雙J管，行KUB和B超檢查。

1.3觀察指標 記錄并比較兩組患者手術時間、術后Hb下降值和住院時間。分別于術后1～3 d、術后1個月采用CT或KUB檢查兩組患者結石清除率，檢查顯示無結石殘留或殘留結石直徑≤4 mm，臨床無癥狀則可視為結石清除成功。采用Caiven-Dindo并發癥分級標準對兩組患者術后并發癥進行分級，記錄并發癥發生情況。

2 結 果

2.1術中和術后指標的比較 FURL組術后Hb下降值明顯低于mPCNL組，住院時間明顯短于mPCNL組(t=30.045、0.126，P均<0.05)，兩組手術時間無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術中和術后指標比較

2.2結石清除率的比較 FURL組術后1～3 d結石清除率為94.25%(82例)，術后1個月結石清除率為96.55%(84例)；mPCNL組術后1～3 d結石清除率為95.65%(66例)，術后1個月結石清除率為98.55%(68例)。兩組結石清除率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3并發癥發生率的比較 均為Caiven-DindoⅠ～Ⅱ級，無Ⅱ～Ⅴ級并發癥發生。FURL組并發癥發生率明顯低于mPCNL組，差異有統計學意義(χ2=4.817，P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生率的比較[n(%)]

3 討 論

本文結果顯示，術后Hb下降值明顯低于mPCNL組，住院時間明顯短于mPCNL組，筆者分析原因可能是：(1)mPCNL手術過程中需更換體位，在建立通道過程中需要進行定位穿刺和擴張，在確定結石位置后需要逐一將碎石從通道中取出，而FURL只需要通過將結石碎末化取出，有助于患者預后，對縮短住院時間有顯著效果；(2)相較于FURL，mPCNL手術需要通過建立通道，穿刺過程中易增加出血風險，而FURL通過人體自然通道進入，不會破壞機體正常結構，對手腎實質的破壞程度較小，因此術后Hb下降值明顯高于FURL組；(3)mPCNL需留置造瘺管以引流尿液，而FURL未留置導尿管，因此行mPCNL的患者術后下床活動時間增加，住院時間進而增加[4-6]。

本文結果顯示，兩組手術時間、術后1～3 d、術后1個月結石清除率比較差異無統計學意義，提示兩種手術方式在清除患者結石方面效果相近，原因可能是FURL通過采用高頻鈥激光碎石及套石網籃取出較大結石進而提高結石清除率。此外FURL組并發癥發生率明顯低于mPCNL組，可能是因為mPCNL在碎石操作中需用水流灌洗腎臟，腎盂可能會因壓力導致液體反流，進而增加術后并發癥發生率[7]。

綜上所述，對于孤立腎結石患者的治療，mPCNL和FURL結石清除率相似，而FURL在縮短住院時間、降低并發癥發生率方面具有明顯優勢。