血清乳酸水平對急性失代償性心力衰竭患者急性腎損傷病情的預測價值分析

王汝菲 馬英 李博

(盤錦遼油寶石花醫院心內科,遼寧 盤錦 124010)

急性失代償性心力衰竭(ADHF)是一種能使心臟功能在短時間內急劇惡化的臨床綜合征[1]。急性腎損傷(AKI)是ADHF患者預后不良的強相關因素[2]。研究[3]表明，在極端情況下，低心輸出量會引起組織的灌注顯著不足，從而會引起組織的氧合受損和乳酸升高，使用乳酸水平可對急性心肌梗死進行風險評估，但是乳酸水平在ADHF患者的AKI中的相關性研究較少，機制尚不明確。本文通過調查了ADHF患者入院時乳酸水平來對ADHF患者急性腎損傷病情進行預測，旨在為ADHF的預測及進一步研究提供數據基礎。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2018年5月至2020年1月本院收治的ADHF患者98例。其中男56例，女42例，年齡(69.31±10.43)歲，依據2012年KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南的標準[4]將ADHF患者分為AKI組(n=30)、非AKI組(n=68)。納入標準：(1)根據中華醫學會心血管病學分會的ADHF診斷標準[5]，根據紐約心功能分級(NYHA)，心功能達到Ⅲ或Ⅳ級；(2)血漿B型腦鈉肽水平>400 pg/mL或N末端B型利鈉肽原>1 500 pg/mL。排除標準：(1)合并急性心肌梗死，急、慢性腎炎等各種腎臟疾病；(2)合并糖尿病及糖尿病腎病，惡性腫瘤，休克和全身感染等疾病；(3)已接受治療患者。根據AKIN標準可將AKI分為風險、損傷和衰竭三個類型，僅以血肌酐(SCr)、尿量作為診斷分級的依據。風險組為血清肌酐從基線增加至≥0.3 mg/dL(≥26.4 μmol/L)或增加至≥150%～200%(1.5～2倍)以及尿量每小時低于0.5 mL/kg的時間超過6 h；損傷組為血清肌酐比基線增加200%～300%(>2～3倍)以及尿液每小時低于0.5 mL/kg的時間超過12 h；衰竭組為血清肌酐從基線水平增加至300%以上(>3倍)或血清肌酐≥4.0 mg/dL以及尿量每小時<0.3 mL/kg的持續時間為24 h，或無尿的持續時間為12 h。

1.2方法 收集患者年齡、性別以及吸煙史以及冠狀動脈疾病史等資料，實驗室檢查尿量、肌酐、血紅蛋白、白細胞、pH值、碳酸氫鹽、乳酸、左室射血分數等。

2 結 果

2.1兩組基線資料的比較 兩組年齡、性別、吸煙史、冠狀動脈疾病史、血紅蛋白水平、SaO2、pH值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。AKI組的肌酐水平、乳酸水平、住院時間以及院內死亡率明顯高于非AKI組(P<0.05)。AKI組的腎小球濾過率、碳酸氫鹽含量水平、左室射血分數以及尿量明顯低于非AKI組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料的比較

2.2多因素Logistic回歸分析 結果顯示，乳酸水平、肌酐水平、尿量是ADHF 患者發生AKI的獨立影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3不同分級AKI的乳酸、肌酐水平和尿量的比較 結果顯示，不同分級AKI患者的乳酸、肌酐水平和尿量的比較，差異無統計學意義(P<0.05)。衰竭組的肌酐、乳酸水平明顯高于損傷組和風險組(P<0.05)，以及衰竭組的尿量明顯低于損傷組和風險組(P<0.05)。見表3。

表3 不同分級AKI的乳酸水平、肌酐和尿量的比較

2.4乳酸、肌酐水平和尿量對ADHF發生AKI的預測價值分析 乳酸、肌酐水平和尿量評估AKI患者AUC為0.744、0.734、0.765；聯合檢測AUC為0.834。見表4、圖1。

表4 乳酸、肌酐水平和尿量對AKI的預測價值

圖1 乳酸、肌酐水平和尿量評估AKI患者預測價值的ROC曲線

2.5乳酸、肌酐水平和尿量相關性分析 經Spearman分析，AKI患者乳酸水平和肌酐水平、尿量呈正相關(r=0.212，r=0.224，P均<0.05)。

3 討 論

ADHF是一種患者突然發生心力衰竭甚至危及生命的疾病，對ADHF的治療應在早期。由于治療不及時，ADHF的1年死亡率約高達20%到30%[2,6]。此外，超過30%的ADHF患者伴隨著AKI，進一步增加了發病率和死亡率[7-9]。ADHF患者會出現腎臟灌注不足從而發生腎功能方面的惡化，引起AKI并發癥的發生[10]。因此，預防和早期識別AKI對ADHF患者很重要。研究[2,11]表明，尿液生物標志物，如中性粒細胞明膠酶相關的脂鈣蛋白，尿血管緊張素原和腦鈉尿肽血清白蛋白可用于預測AKI的發展分析。還有研究[12-13]表明，ABG參數以及乳酸水平可能有益于ADHF的鑒別診斷以及患者的治療效果評估。氧氣輸送減少，心輸出量減少以及組織灌注不足都將導致血清乳酸水平升高。

正常人體的組織代謝是有氧代謝，糖、蛋白質、脂肪均通過三羧酸循環的有氧代謝生成能量、水和二氧化碳。當組織缺氧時，三大物質通過無氧酵解來代償生成能量物質，同時生成乳酸，當乳酸水平超過機體代償能力，即為乳酸酸血癥。因此，乳酸水平反映著組織灌注狀態和氧供氧耗狀態。研究[14-15]表明，乳酸水平可作為醫院ADHF患者死亡率的獨立預測指標，當ADHF患者的乳酸水平>3.2 mmol/L時院內死亡率較高。研究[16]證實，冠狀動脈搭橋術患者術中乳酸水平升高是術后AKI發展的危險因素。在另一項研究[17]中，乳酸水平>4 mmol/L對心臟手術患者發生AKI的預測評估價值(OR=6.330)。在本研究中，衰竭組的肌酐、乳酸水平明顯高于損傷組和風險組，以及衰竭組的尿量明顯低于損傷組和風險組。然后對ADHF患者發生AKI影響因素進行多因素Logistic回歸分析，發現乳酸水平、乳酸水平以及尿量(OR=1.625，OR=1.741，OR=1.253)可作為AKI的獨立預測參數。乳酸、肌酐水平和尿量評估AKI患者AUC為0.744、0.734、0.765；聯合檢測AUC為0.834，線下曲線面積最高。

綜上所述，本研究表明了血清乳酸水平、肌酐水平和尿量對ADHF患者AKI的預測價值，對ADHF患者AKI病情的進一步研究提供了一定的數據參考。但是本研究存在地區單一、例數偏少，統計學結論偏倚等局限。