上頜第三磨牙自體牙移植的影像學研究

郭芮 劉青梅,2△

(1.山西醫科大學口腔醫學院，山西 太原 030001；2.山西白求恩醫院口腔科，山西 太原 030032)

自體牙移植(ATT)是將無功能的牙拔出后移植到同一口腔的另一個位置，使其替代缺失牙的生理功能，是修復牙列缺損的一種方式。第三磨牙可作為最常用的供體替代不能保留的第一和第二磨牙[1]。同拔除下頜第三磨牙相比，拔除上頜第三磨牙不僅難度較小[2]，且可獲得較完整的牙齒。CBCT是一種廣泛應用于根管系統研究的非侵入性的檢查方法[3]。故本研究應用CBCT分析上頜第三磨牙的牙根形態及根管系統解剖，為上頜第三磨牙移植提供一定的理論依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性研究從2017年5月到2019年5月于山西大醫院口腔影像科拍攝的CBCT資料，篩選符合納入標準的影像201例，其中男84例，女117例，年齡18～65歲，平均(31.8±10.34)歲。共計上頜第三磨牙339顆。納入標準：上頜第三磨牙牙根彎曲度<10°；無牙髓及根尖周病變；無牙內、外吸收；根和根管系統圖像清晰可辨。排除標準：牙齒有根管治療或修復治療史；上頜后牙區的金屬修復體導致第三磨牙嚴重偽影。研究設備：NemTom VGI CBCT；掃描參數：110 Kvp，1.19 mA，曝光時間：3.6 s，掃描體積：15 cm×12 cm，掃描層厚：0.3 mm，輻射劑量：3.16 mGy；分辨率:1920×1080。

1.2信息采集 CBCT掃描患者直立狀態時的牙列。影像醫師對圖像3D重建后,用NNT5.3圖像處理軟件調整對比度、亮度及灰度。另外兩名口內醫師記錄信息：名字、年齡、性別；339顆上頜第三磨牙的牙位；牙根數和形態；根管數和形態。通過標準一致性檢驗(Kappa值=0.821)。根據Vertucci分類法分類根管系統(見圖1)。C形根管可根據范兵分類法：C1型：橫斷面呈連續C形；C2型：呈“；”形；C3型：不連續的2～3個根管。

1.3統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行數據分析。用構成比對變量進行統計描述，用Fisher確切概率法進行統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1牙根數目 339例上頜第三磨牙中，融合根含159例(46.9%)，雙根含105例(31.0%)，三根型73例(21.5%)，四根型2例(0.6%)。左、右側上頜第三磨牙均以融合根最多，分別為75例(43.6%)和84例(50.3%)；其次為雙根，左側53例(30.8%)，右側52例(31.1%)；三根型左側有43例(25.0%)和右側有30例(18.0%)；四根型僅2例左右各1例。

2.2根管類型 上頜第三磨牙的根管系統大多數包含在Vertucci分類中，但本研究中未出現Ⅵ型和Ⅶ型。在339例上頜第三磨牙中，融合根143例含Ⅰ型最多達80例(55.9%)，其次為Ⅷ型19例(13.3%)、Ⅱ型15例(10.5%)、Ⅴ型14例(9.8%)、Ⅳ型12例(8.4%)、Ⅲ型3例(2.1%)；雙根中頰根、腭根均以Ⅰ型為主，分別占47.6%、70.9%，其次均為Ⅳ型分別占22.3%、17.5%；三根中近中根、遠中根、腭根均以Ⅰ型為主，分別占69.9%、95.9%、98.6%，但近中根含Ⅴ型(15.1%)、Ⅵ型(6.8%)、Ⅱ型(5.5%)，遠中根出現2例Ⅱ型、1例Ⅴ型，腭根僅有1例Ⅲ型；四根中近中頰根、近中腭根、遠中頰根、遠中腭根均為Ⅰ型(表1)。少數未納入Vertucci分類的大部分根管系統為C形根管，有12例且均為融合根，其中C1型7例(58.3%),C2型3例(25.0%)、C3型2例(16.7%)。C形根管在上頜第三磨牙中占3.5%，在上頜第三磨牙的融合根中占7.5%。

表1 上頜第三磨牙根管類型與牙根的關系[n(%)]

2.3經典病例 患者男，21歲，46慢性根尖周炎，38、48近中中位阻生，18、28正常萌出。術前X線片顯示18、28、38、48牙根均發育完成，考慮下頜智牙的拔牙難度及取出完整性，故行18-46移植(見圖2)。術后定期復查，無不適主述，患牙無松動，無叩痛。

3 討 論

自體牙移植失敗的主要原因是牙根吸收和根尖炎。牙周膜損傷程度影響牙根吸收，牙周膜活力的影響因素有供牙牙周膜狀況、離體時間、供牙與受區牙槽窩的適合程度以及術后固定時間等。因此降低牙根吸收的發生率可通過微創拔牙、縮短離體時間、牙槽窩精確制備、彈性固定等措施[4]。術后的根尖炎及部分牙根吸收與是否進行根管治療相關，研究[5]認為，根尖已閉合的牙移植后牙髓愈合的可能性很小，提倡移植術后3～4周常規進行根管治療。此時移植牙已有初期穩定性，但炎癥性吸收也同時開始，所以公認移植術后3～4周是根管治療的最佳時機。但在2008年P.P.Reich[6]發現磨牙移植后未行常規根管治療的成功率可達95%，之后又有報道預防性的根管治療不是必須的。研究[6]證實牙根閉合并不影響移植牙后期愈合，不影響自體牙移植的成功率?？偟膩碚f，牙根發育完成的自體牙移植病例，患者應具有良好的依從性，能配合醫師完成移植術后的根管治療，以獲得更佳的移植成功率。

但無論是否進行根管治療，前期為縮短手術時間、提高移植的成功率，術前應拍攝曲面體層X線片及錐形束 CT，對移植牙牙根的數目、長度、彎曲度、根分叉程度進行預測，選擇形態與移植區相似的移植牙作為供牙。本研究發現，上頜第三磨牙中融合根型最多占46.9%，雙根占31.0%，三根占21.5%，四根最少。但有研究[7-10]結果與本研究結果不一致，分析原因可能與樣本的獲取方式、研究方法、地理差異等有關。

綜上所述，上頜第三磨牙牙根形態及根管系統多樣，但以融合根及雙根為主，在自體牙移植技術中是一種較好的供牙。

(本文圖1,圖2見封三)