動脈瘤大小與載瘤動脈直徑比在預測顱內動脈瘤狀態的價值分析

王傳寶 張超 李驚濤 陳琪 劉晶晶

(漢中市中心醫院，(1.神經外科；(2.醫學科，陜西 漢中 723000)

顱內動脈瘤破裂后蛛網膜下腔出血與嚴重的發病率和死亡率有關[1]。開顱手術和血管內介入治療是顱內動脈瘤破裂出血的主要治療手段，但均存在一定風險[2]，因此，顱內動脈瘤的風險狀態預測對于患者治療決策過程至關重要。研究[3-6]顯示，替代形態計量學和顱內動脈瘤血流動力學與顱內動脈瘤破裂密切相關。一項回顧性研究[3]表明，顱內動脈瘤尺寸比(SR)與動脈瘤破裂狀態密切相關，而顱內動脈瘤的血流動力學也隨SR的變化而發生顯著變化[5]。SR的增加導致了更為復雜的動脈瘤流型、多個旋渦和較低的動脈瘤壁剪切應力。本文主要探討顱內動脈瘤大小與載瘤動脈直徑比與顱內動脈瘤破裂風險的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年4月至2018年4月我院收治的顱內動脈瘤患者為研究對象，納入標準：(1)顱內動脈瘤破裂后繼發到我院；(2)首次診斷為顱內動脈瘤患者。排除標準：(1)患有其他嚴重疾病者；(2)臨床資料不全者。所有受試者均知情同意。根據上述標準本研究初始納入患者600例，其中550例完成本研究。前瞻性分析患者的資料，出現顱內動脈瘤破裂320例和未出現顱內動脈瘤破裂患者230例。

1.2方法 動脈瘤狀態測試：所有患者均接受二維數字減影血管造影，記錄動脈瘤破裂狀態、位置、顱內動脈瘤最大尺寸、動脈瘤最大高度和載瘤血管直徑。測量載瘤血管直徑可限定血管(所有直接接觸動脈瘤頸段的血管)的最近區域進行，如對于側壁動脈瘤，使用動脈瘤近側血管區域。對于孔口直接累及單一載瘤血管以上的動脈瘤，為計算動脈瘤尺寸比率，使用平均載瘤血管直徑(涉及的每條血管的平均直徑)。顱內動脈瘤SR計算：SR的計算方法是動脈瘤大小(mm)除以載瘤血管平均尺寸(mm)。計算完全基于盲法的原始測試數據套入公式所得。

1.3統計學方法 計算顱內動脈瘤破裂組和未破裂SR比值的平均值和標準偏差(mean±SD)。采用Mann-Whitney檢驗評估破裂組與未破裂組的統計學意義。采用Fisher精確檢驗比較破裂組與未破裂組的醫學共患病情況。隨后用邏輯回歸檢驗兩組間的顯著性差異。生成SR和破裂風險受試者工作特征曲線，報告SE和概率值。采用Microsoft Excel 2003(Microsoft 2007)、InStat3(Graphpad,Inc)和SPSS進行統計分析。

2 結 果

2.1臨床資料的比較 550例患者有320例未破裂動脈瘤和230例破裂動脈瘤。破裂組和未破裂組在年齡、性別、吸煙狀況或醫學共患病方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患臨床特征資料比較

2.2兩組患者顱內動脈瘤形態學表現比較 未破裂顱內動脈瘤的最大平均尺寸(6.09±0.76 mm)明顯小于破裂顱內動脈瘤最大平均尺寸(7.86±0.69 mm;P=0.02;圖1)。兩組載瘤血管平均尺寸無顯著差異(未破裂組2.54±0.23 mm；破組裂2.21±0.22 mm,P=0.23)。未破裂組SRs值(2.61±0.38 mm)明顯小于破裂組(4.13±0.56 mm;P<0.01;圖2)。使用最大動脈瘤大小計算SR值，同時使用最大高度計算SR，兩組獲得的SR結果相似。見表2。

圖1 未破裂組和破裂組顱內動脈瘤尺寸參數 圖2 基于顱內動脈瘤最大尺寸的SR比較

表2 顱內動脈瘤破裂組和未破裂組SR的Mann-Whitney比較試驗

2.3邏輯回歸分析 采用邏輯回歸對兩組間差異顯著的變量(動脈瘤最大尺寸和SR)的獨立預測值進行評價。采用逐步回歸的方法，最終預測模型中只剩下SR(OR,2.12; 95%CI,1.09～4.13; 圖3)。SR與尺寸之間的皮爾遜相關系數為0.50。69%的破裂動脈瘤SR > 3，而只有25%的未破裂動脈瘤SR > 3。為了確定理想的破裂狀態閾值，生成了SR的受試者工作特征曲線。SR閾值為>3與顱內動脈瘤破裂相關，敏感性為69%，特異性為75%。見圖4。

圖3 使用SR和顱內動脈瘤大小預測破裂風險的邏輯回歸 圖4 SR和破裂狀態的受試者工作特征曲線

3 討 論

G.Lukas 等[4]發現，40.3%的破裂動脈瘤起源于大腦前動脈或前交通動脈，只有13%的未破裂動脈瘤起源于大腦前動脈或前交通動脈。有研究將前循環動脈瘤與后循環動脈瘤分開，基于這種二分法分析，證明前后兩組患者在破裂風險方面存在明顯差異。迄今為止，還沒有從國際顱內動脈瘤研究數據中發表更詳細的關于動脈瘤位置和破裂風險的分析。有研究[7]證明，與起源于較大的近端血管的破裂顱內動脈瘤相比，起源于遠端血管的破裂顱內動脈瘤更小。這些結果與未破裂動脈瘤形成對比，未破裂動脈瘤的大小與位置無關。

為獲得一種同時考慮動脈瘤大小和位置且簡單的形態測量方法，我們使用測量動脈瘤大小與載瘤動脈直徑之間關系的方法。為提高SR用于二維血管造影的適用性，且以更典型的方式評估其在動脈瘤測量中的應用，我們采用動脈瘤的最大尺寸而非最大高度計算SR。在以前的研究中，區分破裂組和未破裂組的最佳SR為2[5]。本研究結果傾向于更高的SR閾值，更好地區分破裂和未破裂的顱內動脈瘤，69%的顱內動脈瘤破裂組SR >3，只有25%的顱內動脈瘤未破裂組SR >3。

本研究表明了SR的易用性和在實際應用性。動脈瘤破裂組與動脈瘤未破裂組相比，在統計學上顯示出更大的SRs。顱內動脈瘤尺寸仍然是一種有效和廣泛使用的顱內動脈瘤破裂風險評估方法。但尺寸本身并不考慮可能增加破裂風險的其他特征或血流動力學，大小的評估可能會錯過較小的動脈瘤，這些動脈瘤由于其位置或與載瘤血管之間的關系破裂風險較高[8]。SR則是采用尺寸對顱內動脈瘤風險評估的逐步改進。

研究中顱內動脈瘤破裂導致SR的變化無法確定，顱內動脈瘤大小是否隨著破裂而改變是一個頗有爭論的話題。關于顱內動脈瘤破裂的組織學分析研究和記錄顱內動脈瘤破裂前后大小的研究[9-10]并未發現顱內動脈瘤破裂后收縮的證據。SR是否隨顱內動脈瘤破裂變化需要對未破裂的顱內動脈瘤進行前瞻性觀察研究，直到其破裂。