兒童上消化道異物特點及電子胃鏡取出的有效性分析*

夏洪芬，李富裕，羅 林，魏 淵，白毅平△

西南醫科大學附屬醫院：1.內鏡醫學部；2.麻醉科，四川瀘州 646000

80%～85%的上消化道異物發生于兒童[1]，其并發癥種類與異物滯留時間及異物性質有關，嚴重者可并發上消化道瘺管、消化道穿孔、縱隔膿腫等[1-2]。兒童上消化道異物發生率高，可能與患兒及監護人對上消化道異物的重視程度以及相關知識的普及不足有關[3]。消化道異物的傳統處理方法是急診外科手術取出或促使異物自然排出，但電子胃鏡處理因兼具診斷和治療的雙重功效，逐漸成為上消化道異物安全、有效的常規處理方式[3]。目前，對不同年齡段兒童消化道異物特點及診治的分析較少，現采集本院1996—2017年上消化道異物電子胃鏡下取出患兒資料，分析上消化道異物特點及臨床診治經過，探討消化道異物知識普及的必要性及電子胃鏡取出的有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院內鏡醫學部1996—2017年年齡小于18歲、胸部X線片或CT提示上消化道異物，并經電子胃鏡取出的101例患兒資料。通過檢索醫院電子數據庫，記錄患兒基本信息、異物種類、嵌頓部位、并發癥，以及異物取出成功率。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 排除電子胃鏡檢查禁忌證患兒。患兒監護人簽署知情同意書，術前禁食6～8 h。可配合檢查的患兒，口含1%鹽酸利多卡因膠漿5 min后慢慢咽下。術前5～10 min用1%丁卡因噴霧噴咽喉部2～3次，每次間隔3 min。低齡兒童及無法配合患兒，監護生命體征，鼻導管吸氧3 L/min，采用丙泊酚2 mg/kg行麻醉誘導，并以丙泊酚100 μg/(kg·min)持續泵注維持麻醉深度，完成電子胃鏡檢查。

1.2.2內鏡診治 選用電子胃鏡(GIFXQ260或GIFHQ290型，Olympus，日本)進行操作，部分1～2歲嬰幼兒選用GIF-N230型電子胃鏡。選擇鉗取器械(活檢鉗、鼠齒鉗、鱷嘴鉗、三爪鉗、圈套器、取石網兜、透明帽、保護罩等)取出異物。咽部異物患兒取坐位，經口導入電子胃鏡，逐步探查會厭谷、會厭舌面及黏膜皺襞、舌根、雙側梨狀窩、下咽側壁、雙側扁桃體及扁桃體窩等。發現異物后，讓助手導入電子胃鏡息肉鉗，鉗夾異物后連同電子胃鏡一起退出。食管、胃及十二指腸異物患兒取側臥位，經咽喉部導入電子胃鏡探查至十二指腸升部；找到異物所在部位，根據異物大小、種類、周圍黏膜有無粘連選擇合適的鉗取器械及保護器械，鉗夾異物后連同電子胃鏡一起退出。再次進鏡明確是否有異物殘留、上消化道黏膜損傷、活動性出血等。術后，針對異物較大、管腔黏膜損傷、出血患兒，應給予抗酸劑、止血劑和胃黏膜保護劑；懷疑有穿孔者應禁食，密切觀察，同時給予抗菌藥物。

2 結 果

2.1患兒一般情況分析 本研究共納入101例患兒，其中男71例(70.3%)，女30例(29.7%)；中位年齡10歲；異物嵌頓后1 d內就診52例(51.48%)，>1～7 d就診26例(25.74%)，異物嵌頓1周后就診及嵌頓時間不確定23例(22.78%)；使用電子胃鏡取出異物107件(同一患兒取出1件異物96例，2件異物4例，3件異物1例)。

2.2上消化道異物發生率及異物種類 按年齡將患兒分為幼兒期(1～<3歲)、學齡前期(3～<6歲)、學齡期(6～<13歲)、青春期(13～<18歲)。學齡期和學齡前期患兒發生上消化道異物的占比高于幼兒期(P<0.05)。見表1。

上消化道異物種類：21例(20.79%)為食物，60例(59.41%)為金屬異物[其中硬幣45例，其他金屬異物15例,硬幣占比高于其他金屬異物(P<0.05)]，3例為塑料(2.97%)，17例為其他異物(16.83%)。食源性異物方面,學齡期占比高于學齡前期和幼兒期(P<0.05)；硬幣異物方面，學齡前期和學齡期占比高于幼兒期(P<0.05)。青春期患兒常規性上消化道異物(包括食源性異物和硬幣)占比明顯低于學齡期和學齡前期(P<0.05)；青春期非常規性上消化道異物(除食源性異物和硬幣外)占比明顯高于學齡期和學齡前期(P<0.05)。見表1。

2.3異物的滯留位置 異物嵌頓于胃和食管的例數明顯多于口咽部(P<0.05)；食管上段發生異物嵌頓的占比明顯高于食管中段和下段，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 患兒各生長期不同類型異物的分布(n=101)

表2 異物的滯留位置分布(n=101)

2.4患兒異物取出的總體成功率及取出方式 患兒異物取出的總體成功率為97.03%(98/101)。3例患兒異物未取出，其中1例為胃腔內團塊狀毛發，口服液狀石蠟2 d后經肛門排出，2例為咽部魚刺取出時滑脫，再次鏡檢未見異物。

101例患兒中共計取出107件上消化道異物，鼠齒鉗是最常用的鉗取器械(51.40%)。45例硬幣異物患兒使用鼠齒鉗37例，V字鉗4例，三爪鉗、W形鉗、持物鉗、FG4L鉗各1例，使用鼠齒鉗者明顯多于非鼠齒鉗(37/45vs.8/45,P<0.05)。見表3。

表3 消化道異物的不同取出方式比較

2.5并發癥發生情況 25例患兒發生上消化道損傷，其中黏膜損傷15例，潰瘍10例。消化道損傷者發生在食管22例，胃2例，十二指腸1例。

3 討 論

本研究對101例行電子胃鏡取出消化道異物的患兒進行回顧性分析，從上消化道異物發生情況看，學齡期和學齡前期明顯高于幼兒期。學齡期和學齡前期兒童對外界事物好奇心重、嘗試欲望強[4]，喜歡將物品放于口中，由于此階段相對于幼兒期較缺乏監管，兒童自身也并未持續、正規接受上消化道異物相關知識，缺乏足夠的自我保護能力，體積小的物品易被吞咽[3]。既往也有類似研究表明，上消化道異物的發生與年齡明顯相關[5]，并與受監護程度相關[6]。從異物的種類來看，金屬異物明顯多于食源性異物，硬幣在金屬異物中占比最高(45/60)。因此，普及上消化道異物相關知識對各年齡段兒童及監護人都很必要，對學齡前期和學齡期兒童建議盡早且持續地普及相關知識，硬幣可作為上消化道異物的典型案例。

針對青春期患兒，常規性上消化道異物占比明顯低于學齡期和學齡前期(P<0.05)；青春期非常規性上消化道異物占比明顯高于學齡期和學齡前期(P<0.05)。青春期兒童的好奇心日益加重，心智尚不成熟，再加上社會、家庭等混雜因素[7]，導致了非常規性上消化道異物(包括毛發、塑料)占比增加。應加強青春期兒童上消化道異物知識普及，同時還需要加強青春期兒童的心理健康引導[8]。

本研究發現，上消化道異物電子胃鏡取出的總體成功率可高達97.03%。取出異物主要分布在食管上段和胃，口咽部的異物主要存在于舌根和扁桃體處，既往研究也有類似結果[9]。食管直徑相對較小，并且存在3個生理性狹窄區，尤其是食管上段最容易出現異物嵌頓，這也是黏膜損傷的好發區域。上消化道異物取出過程中最常使用的器械為鼠齒鉗，在取硬幣過程中，鼠齒鉗使用也較多，這說明臨床器械的選擇對消化道異物的取出有重要意義。未取出異物的3例患兒中1例為胃腔巨大毛發性團塊，經肛門排出，2例為咽部魚刺取出時滑脫，再次鏡檢未見異物，術后1周患兒隨訪時也未述不適。

對于無癥狀的食管內硬幣是否需要積極電子胃鏡干預存在爭議[10]。30%以上的食管內硬幣12 h內會自發進入胃，無癥狀的胃內硬幣，可等待其自然排出，停留3～4周以上未排出者，才需要電子胃鏡處理[11]。然而，本研究的患兒監護人均不愿意保守治療，且全部在電子胃鏡下取出異物。盡管有研究報道尖銳異物引起穿孔等嚴重并發癥發生率為15%～35%[1]，但本研究未發現嚴重并發癥，僅24.75%(25/101)患兒發生上消化道損傷，可能與樣本量較小相關。

綜上所述，各年齡段兒童均易發生上消化道異物，以金屬異物居多，電子胃鏡取出上消化道異物的成功率高，鼠齒鉗最常用。