血清SP-D、SAA和CXCL12在AECOPD合并呼吸衰竭預后評估中的臨床價值

裴 蕾，李 黎

上海中醫藥大學附屬曙光醫院急診科，上海 200021

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統的常見病、多發病，多見于老年人，COPD急性加重期(AECOPD)的特點為不完全可逆性的氣流受限，疾病呈進行性加重，致殘率和病死率均較高[1]。呼吸衰竭是COPD常見的并發癥，嚴重者甚至導致死亡。目前對COPD合并呼吸衰竭仍然缺乏有效的評估指標，因此，尋找評估COPD合并呼吸衰竭預后的指標成為學者們的熱點話題[2]。肺表面活性蛋白D(SP-D)是一種上皮細胞和Clara細胞分泌的慢性炎癥因子，在判斷肺部炎癥和肺泡損傷方面具有重要的臨床意義[3]。血清淀粉樣蛋白A(SAA)是由肝臟產生的急性時相蛋白，在急性炎癥時明顯升高，炎癥消退后明顯降低，在呼吸道的炎癥過程中具有重要作用[4]。趨化因子12(CXCL12)是趨化因子的一種，主要由中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞分泌，在炎癥的發生、發展過程中具有重要作用[5]。本研究聯合檢測SP-D、SAA和CXCL12水平，觀察分析其在AECOPD合并呼吸衰竭預后評估中的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年6月在本院診治的COPD患者236例，根據患者病情分為AECOPD合并呼衰組(115例)、AECOPD組(76例)及COPD穩定期組(45例)。AECOPD合并呼衰組中男63例，女52例；年齡60～79歲，平均(73.08±3.91)歲；平均病程(30.31±6.26)年；體質量指數(BMI)為(23.64±1.86)kg/m2。該組患者根據治療結果分為死亡組(25例)和生存組(90例)。AECOPD組中男39例，女37例；年齡60～79歲，平均(72.86±4.13)歲；平均病程(30.72±4.86)年；BMI為(23.37±1.58)kg/m2；COPD穩定期組中男25例，女20例；年齡60～79歲，平均(72.76±3.15)歲；平均病程(30.91±5.38)年；BMI為(23.75±2.15)kg/m2。納入標準：AECOPD合并呼衰組符合呼吸頻率>25次/分，出現呼吸困難，氧合指數(OI)<220 mm Hg的診斷標準；AECOPD和COPD穩定期則符合相應的診斷標準。排除標準：擴張型心肌病者；其他相關的肺部疾病(哮喘、間質性肺病和先天性肺病)者；免疫系統疾病和血液系統疾病者；惡性腫瘤者；不適合用無創呼吸機輔助呼吸者；智力障礙和精神疾病者；肝炎、肺結核和急性肺炎等急慢性感染者。3組患者一般資料(年齡、性別、BMI等)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1治療方法 AECOPD患者入院后予以心電監護，抗感染，化痰，糾正電解質紊亂，吸氧和營養支持治療。合并輕度和中度呼吸衰竭的患者采用雙水平氣道正壓通氣，無創呼吸機支持模式，呼吸頻率設置為12～16次/分，呼氣末正壓為3～8 cm H2O，吸氣末正壓為12～18 cm H2O，潮氣量為10 mL/kg，濕化器溫度為37 ℃，根據實際情況調節參數，保證動脈血氧分壓(PaO2)>92%。對于呼吸機支持模式效果不佳或者重度呼吸衰竭患者采用有創正壓通氣呼吸機輔助呼吸。

1.2.2AECOPD合并呼衰組患者分級 根據2012年歐洲重癥監護醫學會相關標準[6]，依據OI值將AECOPD合并呼吸衰竭患者分為輕度(34例)、中度(45例)、重度(36例)。

1.2.3血液標本留取和觀察指標檢測 患者入院后抽取肘靜脈血10 mL，3 000 r/min離心15 min，取上清液放置在除酶管內，在-70 ℃冰箱中保存。采用自動血氣分析儀檢測PaO2和動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)；采用免疫比濁法檢測血清清蛋白(ALB)、堿性磷酸酶(ALP)水平；采用酶聯免疫吸附試驗法檢測SP-D、SAA和CXCL12水平，試劑盒購自上海森玨公司，根據試劑盒說明操作。

2 結 果

2.13組患者SP-D、SAA、CXCL12、PaO2、PaCO2水平和急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ評分)比較 3組SP-D、SAA、CXCL12、PaO2、PaCO2水平和APACHEⅡ評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較：AECOPD合并呼衰組SP-D、SAA、CXCL12、PaCO2水平和APACHEⅡ評分高于AECOPD組和COPD穩定期組，AECOPD組以上指標水平高于COPD穩定期組，而AECOPD合并呼衰組PaO2水平低于AECOPD組和COPD穩定期組，AECOPD組PaO2低于COPD穩定期組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組患者SP-D、SAA、CXCL12、PaO2、PaCO2水平和APACHEⅡ評分比較

2.2AECOPD合并呼衰組不同程度呼吸衰竭患者血清SP-D、SAA和CXCL12水平比較 AECOPD合并呼衰組輕、中、重度呼吸衰竭患者間血清SP-D、SAA和CXCL12水平比較，差異有統計學意義(P<0.001)，血清SP-D、SAA和CXCL12水平隨呼吸衰竭嚴重程度的升高而升高(P<0.05)，見表2。

表2 AECOPD合并呼衰組不同程度呼吸衰竭患者血清SP-D、SAA和CXCL12水平比較

2.3AECOPD合并呼吸衰竭患者中生存組和死亡組間各觀察指標水平比較 死亡組的年齡、病程、ALB、ALP、PaCO2、APACHEⅡ評分、SP-D、SAA、CXCL12、PaO2水平與生存組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組的性別、BMI和吸煙指數差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4各觀察指標與AECOPD合并呼吸衰竭患者預后的多因素分析 將生存組和死亡組中差異有統計學意義的觀察指標與AECOPD合并呼吸衰竭患者預后的相關性進行多因素分析，可見PaCO2、SP-D、SAA和CXCL12是AECOPD合并呼吸衰竭患者預后的危險因素(P<0.05)，而年齡、病程、ALB、ALP、PaO2和APACHEⅡ評分不是AECOPD合并呼吸衰竭患者預后的危險因素(P>0.05)，見表4。

表3 生存組與死亡組各觀察指標水平比較

2.5SP-D、SAA和CXCL12預測AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的效能 將SP-D、SAA和CXCL12進行二元Logistic回歸得出SP-D、SAA和CXCL12聯合檢測預測AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的回歸方程為Y=0.038XSP-D+0.046XSAA+3.317XCXCL12-16.307。繪制SP-D、SAA、CXCL12單獨檢測和聯合檢測預測AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的ROC曲線，計算出3項指標聯合檢測預測AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的AUC為0.932(95%CI：0.870～0.971)，優于SP-D、SAA、CXCL12單獨檢測，差異均有統計學意義(Z=2.136、2.373、2.639，P<0.01)；3項指標聯合檢測的靈敏度為84.0%，特異度為90.0%，也優于SP-D、SAA和CXCL12單獨檢測，見表5。

表4 觀察指標與AECOPD合并呼吸衰竭患者預后的多因素分析

表5 SP-D、SAA和CXCL12預測AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的效能

3 討 論

早期準確預測COPD患者病情的變化，對于提高預后有重要的臨床意義。本研究顯示，AECOPD合并呼衰組血清SP-D、SAA、CXCL12、PaCO2水平和APACHEⅡ評分高于AECOPD組和COPD穩定期組，AECOPD組以上指標水平高于COPD穩定期組，差異均有統計學意義(P<0.05)。死亡組的年齡、ALB、ALP、PaCO2、APACHEⅡ評分、SP-D、SAA和CXCL12水平明顯高于生存組，病程長于生存組，PaO2水平低于生存組，差異均有統計學意義(P<0.05)，這說明年齡、病程、ALB、ALP、PaO2、PaCO2、APACHEⅡ評分、SP-D、SAA和CXCL12可能是影響AECOPD合并呼吸衰竭患者預后的重要臨床指標。多因素分析發現，PaCO2、SP-D、SAA和CXCL12是AECOPD合并呼吸衰竭患者預后的危險因素，說明血清PaCO2、SP-D、SAA和CXCL12可作為預測AECOPD合并呼吸衰竭患者預后的有價值的指標。由于PaCO2高低與多種因素相關，而血清SP-D、SAA和CXCL12水平的影響因素相對可控，故將SP-D、SAA和CXCL12作為預測AECOPD合并呼吸衰竭患者預后的臨床因素進一步研究。

本研究顯示，AECOPD合并呼衰組血清SP-D水平高于AECOPD組和COPD穩定期組(P<0.05)，其水平隨著呼吸衰竭的嚴重程度升高而升高。這說明SP-D參與了AECOPD患者呼吸衰竭的發生、發展，與呼吸衰竭的嚴重程度具有密切關系，與文獻[7]報道血清SP-D水平是預測AECOPD嚴重程度的指標結果一致。本研究還發現，當血清SP-D>132.47 μg/L，其預測AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的AUC為0.852，靈敏度為80.0%，特異度為75.6%，說明其具有較高的預測效能。現已知SP-D與肺部病理變化具有密切關系[8]，SAA能夠活化中性粒細胞，誘導其他炎癥因子釋放，加劇機體的炎癥損傷，加重感染程度，導致病情惡化。本研究顯示，AECOPD合并呼衰組SAA水平高于AECOPD組(P<0.01)，其水平隨著呼吸衰竭嚴重程度的升高而升高。死亡組患者的SAA水平高于生存組(P<0.05)，當SAA>84.19 mg/L,其在預測AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡方面具有較高的靈敏度和特異度，對該病患者的預后評估和臨床治療指導具有重要的臨床價值[9]。炎癥性疾病中CXCL12常出現異常表達，可以作為炎癥嚴重程度的指標[10]。本研究證實，AECOPD合并呼衰組患者血清CXCL12水平高于AECOPD組(P<0.05)，并隨著呼吸衰竭嚴重程度升高而升高，在預測AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡方面具有較高的效能，與以往報道CXCL12水平是預測AECOPD患者呼吸衰竭嚴重程度的指標結果一致[11]。本研究發現SP-D、SAA和CXCL12聯合檢測能夠提高這3個指標預測AECOPD合并呼吸衰竭患者死亡的效能，說明這3個指標在預測預后方面具有一定互補性，其具體機制需要進一步研究。

綜上所述，血清SP-D、SAA和CXCL12參與了AECOPD患者呼吸衰竭的發生、發展，是影響AECOPD合并呼吸衰竭患者預后的危險因素，在預測AECOPD合并呼吸衰竭患者預后方面有重要的臨床意義。