血液透析治療對慢性腎臟病5期患者認知功能的影響*

李 楠，孫巨軍，任 莉，尹 陽，高 翔

1.西電集團醫院醫學檢驗科，陜西西安 710077；2.陜西省核工業二一五醫院腎內科，陜西咸陽 712000；3.陜西省核工業二一五醫院醫學檢驗科，陜西咸陽 712000

認知功能障礙在接受血液透析(HD)治療的慢性腎臟病(CKD)5期患者中較為常見，有研究報道，CKD5期患者中認知障礙的患病率為30%～80%[1]。值得注意的是，認知障礙會增加CKD5期患者住院率及病死率[2]。目前尚不清楚隨著HD治療時間的延長，CKD5期患者認知功能變化的維度，以及哪些臨床血液檢測指標密切參與了HD治療所引起的認知功能損傷[3]。本研究旨在探討HD治療對CKD5期患者認知功能的影響及相關的血液檢測指標變化情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年10月到2019年3月在西電集團醫院及陜西省核工業二一五醫院行HD治療的CKD5期患者143例，排除中途行腎移植治療2例，行腹膜透析治療19例，其他原因中途退出者12例，實際納入規律HD治療1年的CKD5期患者110例作為觀察組。其中原發病為慢性腎小球腎炎74例，IgA腎病14例，腎病綜合征22例。納入標準：(1)符合CKD5期診斷標準[美國腎臟病基金會(NKF)K/DOQI分級]；(2)納入研究前未進行HD治療、腹膜透析治療或腎移植；(3)年齡18～55歲；(4)無視力及聽力功能障礙。排除標準：(1)既往行HD治療、腹膜透析；(2)既往有腦外傷、腦出血、腦腫瘤、腦積水、腦梗死等腦器質性疾病；(3)已知的傳染病、精神類疾病；(4)有吸煙史、酗酒史、服用精神類藥物史。納入同期附近社區醫院的健康體檢者125例作為健康對照組，納入標準：(1)近5年內進行健康體檢均提示正常；(2)無長期規律服藥史；(3)年齡18～55歲；(4)無視力及聽力功能障礙；(5)無吸煙史及酗酒史。本研究經陜西省核工業二一五醫院及西電集團醫院倫理委員會批準，所有受試者均親自簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1一般資料收集 收集所有CKD5期患者和健康對照者有關資料(年齡、性別、受教育年限等)。所有CKD5期患者在HD治療前及規律HD治療1年后分別采集靜脈血10 mL。使用希森美康XN-2000儀器檢測血細胞比容及血紅蛋白水平；使用羅氏Cobas 702儀器測量血清中尿毒癥毒素(肌酐、尿素氮、胱抑素C)水平；使用羅氏Cobas e601儀器測量血清甲狀旁腺激素水平；使用羅氏Cobas ISE儀器測量血清電解質(血鉀、血鈉、血鈣、血氯、血磷)水平。

1.2.2神經心理學測試 所有CKD5期患者在HD治療前及規律HD治療1年后均進行一系列的神經心理學測試，所有健康對照者在CKD5期患者HD治療前同時間點進行神經心理學測試。所有評估均由同1名有10年以上測評經驗的心理治療師完成，內容如下。(1)整體認知功能。蒙特利爾認知量表[4]包括視覺空間執行能力、命名、注意力、延遲記憶、語言、定向力、抽象思維等方面的綜合評估。總分為30分，小于26分為認知功能損傷。(2)記憶功能。聽覺詞語學習測驗[5]，由3類(職業、服裝、鮮花)共12個兩字詞語組成，得分為以下4種：①前3次記憶總得分，反映瞬時記憶，指前3次受試者正確回憶既往所讀詞語的總數目；②短期延遲記憶得分，反映短期延遲記憶，指延遲5 min后受試者再次正確回憶既往所讀詞語數目；③長期延遲記憶得分，反映長期延遲記憶，指延遲20 min后受試者再次正確回憶既往所讀詞語數目；④再認記憶得分，反映再認記憶，指測試者讀24個詞語(服裝、鮮花、職業)，其中包括既往讀過的12個詞語，受試者所能回憶起之前所讀詞語的數目。(3)執行功能。連線測試(TMT)[6]是用于評估受試者執行功能的量表，測試者提供一張由1～25(各兩種色塊)共50個數字組成的阿拉伯數字圖片，受試者需在最短時間內完成1～25的連線，必須色塊類型相間且線條不能交叉，測試者使用秒表測量完成所需要的時間。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 所有CKD5期患者均采用規律HD治療，每周3次，觀察組尿素清除指數(Kt/V)為1.45±0.18，平均透析齡為(368.24±10.58)d。觀察組與健康對照組年齡、性別及受教育年限比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 一般資料在兩組間比較

2.2兩組神經心理學量表得分比較 與健康對照組比較，治療前觀察組的前3次記憶總得分降低(P<0.05)，而短期延遲記憶得分、長期延遲記憶得分及再認記憶得分差異均無統計學意義(P>0.05)。與健康對照組比較，治療前觀察組的蒙特利爾認知量表得分降低(P<0.05)，TMT完成時間延長(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組與健康對照組的神經心理學量表得分比較

2.3觀察組神經心理學量表得分縱向變化 與治療前比較，治療后觀察組患者前3次記憶總得分、短期延遲記憶得分、長期延遲記憶得分及再認記憶得分增加(P<0.05)，蒙特利爾認知量表得分差異無統計學意義(P<0.05)，TMT完成時間縮短(P<0.05)。見表2。

2.4觀察組HD治療前后臨床血液檢測指標水平比較 治療后觀察組肌酐、胱抑素C、血鈣、血鈉水平降低，甲狀旁腺激素、血紅蛋白、血細胞比容水平升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組HD治療前后臨床血液檢測指標水平比較

2.5CKD患者治療后血液檢測指標水平與神經心理學量表得分的相關性分析 相關性分析提示，血紅蛋白、甲狀旁腺激素水平與前3次記憶總得分呈正相關(r=0.453、0.421，P<0.05)，血鈣水平與TMT完成時間呈正相關(r=0.439,P<0.05)，血細胞比容水平與TMT完成時間呈負相關(r=-0.491,P<0.05)。見表4。

表4 CKD患者血液檢測指標水平與神經心理學量表得分的相關性分析

2.6影響CKD患者神經心理學量表得分的多因素回歸分析 分別以前3次記憶總得分、TMT完成時間為因變量，以單因素分析有統計學意義的指標為自變量，進行多因素逐步回歸分析，結果顯示：血紅蛋白水平是前3次記憶總得分的主要影響因素(P<0.01)，血細胞比容是TMT完成時間的主要影響因素(P<0.01)。

3 討 論

本研究結果提示：HD治療前CKD5期患者表現出瞬時記憶、整體認知功能、執行功能受損；規律HD治療1年后，CKD5期患者瞬時記憶、短期延遲記憶、長期延遲記憶及再認記憶功能好轉，同時執行功能改善，而整體認知功能未見變化；多因素逐步回歸分析表明，瞬時記憶及執行功能的改善與CKD5期患者腎性貧血指標變化密切相關。

既往橫斷面研究已經證實，未進行任何透析治療的CKD5期患者也存在多個維度的認知功能受損，而進行規律HD治療的CKD5期患者中存在輕度認知功能障礙者占30%～80%[7]。這些研究結果在一項Meta分析中被證實[3]，該研究發現長期接受規律HD治療的CKD5期患者較未行HD治療的CKD5期患者有明顯的認知功能缺陷，特別是在執行功能及記憶功能方面。本研究結果發現，在未進行HD治療的CKD5期患者中已經出現瞬時記憶、整體認知及執行功能的損傷，這與以上研究結果一致[3]。本研究結果還提示，1年規律的HD治療可改善CKD5期患者多個記憶維度及執行功能，這種差異性結果符合CKD5期患者“腎腦軸”的兩個主流認知損傷假說[8-9]。“腎腦軸”神經退行性假說提示CKD5期患者疾病本身導致長期尿毒癥毒素在體內堆積、腎性貧血等多種因素使得大腦神經細胞受損，進而出現不同程度的認知功能受損[8]，而規律的HD治療可清除CKD5期患者體內堆積的尿毒癥毒素并改善貧血癥狀，從而減輕CKD5期患者認知功能損傷。腦血管損傷假說則提示CKD5期患者除自身多種致病因素外，還存在透析治療所帶來的大腦血流動力學不穩定、氧化應激反應、流體轉換、炎癥狀態等，這些因素可加重CKD5期患者的腦血管損傷，從而逐漸出現認知功能受損[9]。本研究縱向比較了CKD5期患者在HD治療前及治療1年后的神經心理學量表得分，發現記憶及執行這兩個方面的損傷均有所好轉，提示HD治療主要改善患者記憶功能及執行功能。本研究結果未能提示HD治療導致認知功能進一步受損，分析其原因可能是1年的縱向觀察時間較短，長期HD治療引起CKD5期患者腦血管損傷，以及認知功能的進一步受損應在較長的治療時間后監測。

貧血在CKD5期患者中很常見，而CKD5期患者貧血程度與腦卒中的發生和認知功能損傷密切相關[10]，但不是所有的研究都證實了貧血與CKD5期患者認知功能損傷之間的關系[11]。雖有學者在慢性腎功能不全患者中發現，血紅蛋白水平越低，認知障礙患病率越高。有研究通過對患有貧血的老年CKD患者近3年的觀察，發現貧血與認知功能損傷無相關性[12]。本研究對CKD5期患者規律HD治療前后臨床血液檢測指標水平及神經心理學量表得分進行縱向分析，發現CKD5期患者HD治療后瞬時記憶及執行功能好轉與CKD5期患者腎性貧血指標具有相關性。本研究與文獻[12]的研究結果不一致，推測其原因是本研究納入對象均為年輕的CKD5期未透析患者，其認知功能損傷的類型及對HD治療的反應不同。盡管如此，本研究提示CKD5期患者貧血改善可能是其瞬時記憶及執行功能好轉的原因，提示臨床應加強貧血的治療，以便進一步改善CKD5期患者的認知功能。

本研究的局限性是只縱向研究了CKD5期患者HD治療前和治療1年后的整體認知功能、記憶及執行功能變化情況，下一步需要擴大樣本量并隨訪長期HD治療的CKD5期患者認知功能變化情況及其影響因素。

綜上所述，HD治療主要改善CKD5期患者多維度的記憶功能及執行功能，而整體認知功能未見變化。瞬時記憶及執行功能的改善與CKD5期患者腎性貧血指標密切相關，提示臨床需要提高對貧血的關注度，積極治療貧血以改善CKD5期患者的認知功能。