2014-2018年某院ICU感染目標病原菌分布及耐藥性分析

王春梅，閆琳琳，農金輕，谷依林，胡守奎

北京大學首鋼醫院檢驗科，北京 100144

重癥監護病房(ICU)患者病情嚴重，機體免疫功能低下，診療過程的侵入性操作等皆可引發感染，且患者轉入ICU前抗菌藥物的大量使用，導致ICU分離的病原菌對抗菌藥物的耐藥性不斷上升。因此，本研究對本院ICU 2014年1月至2018年12月分離的目標病原菌(簡稱目標菌)進行分析，了解其分布及耐藥性，以期為ICU感染的預防控制和抗菌藥物選擇提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院ICU 2014年1月至2018年12月送檢的各類型標本5 339份，以標本所分離出的革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌中分別排名前3位的病原菌作為目標菌進行分析，剔除同一患者相同部位的重復菌株。質控菌株大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212，均購于原衛生部臨床檢驗中心。

1.2方法 病原菌的培養與鑒定按《全國臨床檢驗操作規程》執行，藥敏鑒定儀器為BD鳳凰100型，藥敏試驗兼用最小抑菌濃度(MIC)法和紙片擴散法，根據美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2013相關標準判讀藥敏結果。

1.3統計學處理 采用WHONET5.6軟件進行數據分析處理。計數資料以頻數或率表示。

2 結 果

2.15年間ICU標本病原菌檢出情況 5年間ICU送檢標本中共分離出病原菌3 364株，其中革蘭陰性桿菌2 093株(62.2%)，革蘭陽性球菌773株(23.0%)，真菌498株(14.8%)。革蘭陰性桿菌分離數量居前3位的分別為鮑曼不動桿菌679株(20.2%)，銅綠假單胞菌483株(14.4%)，肺炎克雷伯菌398株(11.8%)；革蘭陽性球菌分離數量居前3位的分別為屎腸球菌280株(8.3%)，金黃色葡萄球菌203株(6.0%)，糞腸球菌96株(2.9%)。以上述6種病原菌作為目標菌。

2.2目標菌在標本中的分布情況 ICU送檢標本主要以痰液為主，其次為血液、尿液、分泌物、無菌體液等。目標菌中，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌均以痰液標本來源比例最高，腸球菌(屎腸球菌、糞腸球菌)均以尿液標本來源比例最高，見表1。

2.3目標菌藥敏結果 革蘭陰性桿菌目標菌中，鮑曼不動桿菌對絕大多數抗菌藥物保持較高耐藥率(59.5%～89.4%)；銅綠假單胞菌對氨基糖苷類藥物耐藥率最低(<18.0%)，其次為哌拉西林/他唑巴坦(<33.1%)和頭孢他啶(<48.0%)；肺炎克雷伯菌對阿米卡星、亞胺培南和美羅培南耐藥率均<52.0%，見表2。革蘭陽性球菌目標菌中，金黃色葡萄球菌對萬古霉素和利奈唑胺耐藥率為0，對復方磺胺甲噁唑保持較低的耐藥率(<12.1%)；屎腸球菌對利奈唑胺保持較低的耐藥率(<2.0%)；糞腸球菌對利奈唑胺和萬古霉素具有較低的耐藥率(0～27.3%)，見表3。

2.4目標菌中多重耐藥菌的比例 耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)和耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CRAB)的5年構成比變化不明顯，CRAB構成比>60.0%，耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(CRPA)和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)構成比總體呈下降趨勢，耐萬古霉素屎腸球菌(VREM)整體構成比高于耐萬古霉素糞腸球菌(VREA)，見表4。

表1 目標菌在標本中的分布情況[n(%)]

表2 革蘭陰性桿菌目標菌耐藥率(%)

表3 革蘭陽性球菌目標菌耐藥率(%)

續表3 革蘭陽性球菌目標菌耐藥率(%)

表4 目標菌中多重耐藥菌的比例[%(n/n)]

3 討 論

本研究顯示，目標菌主要來源于痰液標本，其次為血液、尿液等，提示ICU患者以呼吸道感染為主，與龐彩蓮[1]的研究結果相吻合，臨床送檢合格的痰液標本是具有診斷價值的。革蘭陰性桿菌(鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌)仍然是ICU呼吸道感染的主要致病菌，與翁志駿等[2]的分析一致。本研究中，真菌構成比為14.8%，可能與臨床濫用抗菌藥物引起真菌感染有關。ICU患者分離的鮑曼不動桿菌對多種常用抗菌藥物，尤其是碳青霉烯類藥物的耐藥率較高。2018年，鮑曼不動桿菌對多種常用抗菌藥物耐藥率較往年下降明顯，可能與醫院感染控制的高效管理、積極干預相關，尤其是手衛生、病房及醫療器械的清潔與消毒。CRAB構成比5年來處于高水平(61.6%～88.5%)，有研究顯示，對亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌同時對美羅培南，氨基糖苷類，喹諾酮類，第二、三代頭孢菌素類，磺胺類藥物的耐藥率均較高[3]。耐藥鮑曼不動桿菌主要分布在ICU，其已成為臨床抗感染治療的棘手問題。替加環素聯合大劑量頭孢哌酮/舒巴坦治療耐藥鮑曼不動桿菌的有效率顯著高于僅用替加環素，耐藥鮑曼不動桿菌易定植，難清除，需要多種藥物聯合治療。銅綠假單胞菌對氨基糖苷類藥物保持較高的敏感率(耐藥率<18.0%)，對碳青霉烯類及第三、四代頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率不容樂觀。耐藥監測數據顯示，銅綠假單胞菌對上述抗菌藥物的耐藥率呈下降趨勢，CRPA構成比亦呈下降趨勢，與醫院感染控制的干預措施有效，臨床注重合理用藥有關。研究顯示，治療銅綠假單胞菌重癥感染應考慮β-內酰胺類與氨基糖苷類抗菌藥物聯合應用，頭孢他啶可作為治療銅綠假單胞菌感染的有效藥物[4]。本研究中，銅綠假單胞菌對頭孢噻肟的耐藥率高達97.9%，已不能滿足臨床治療的需要。肺炎克雷伯菌對亞胺培南耐藥率<38.0%，對美羅培南及第三、四代頭孢菌素類藥物耐藥率>41.0%；5年間CRKP構成比變化不大(26.6%～37.9%)。碳青霉烯類抗菌藥物在臨床抗感染經驗治療中被常規采用，可能致使CRKP在醫療機構內播散。研究證實，碳青霉烯酶的產生是肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要原因[5]。研究表明，國外醫生常選擇替加環素和多黏菌素來治療CRKP[6-7]，但基于我國情況，應依據藥敏試驗結果加用替加環素及頭孢哌酮/舒巴坦，聯合氨基糖苷類藥物治療。

本研究未檢出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌。金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素、環丙沙星、四環素耐藥率均>40.0%，對復方磺胺甲噁唑保持一定的藥敏活性(<12.1%)。MRSA構成比呈現一定的下降趨勢，略有波動。文獻[8-9]報道，MRSA對所有β-內酰胺類抗菌藥物耐藥，并對大環內酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物耐藥，導致該菌所致感染治療困難，病死率高。因此，MRSA目前仍然是臨床抗感染治療的棘手問題。長期以來，萬古霉素是治療MRSA感染的金標準，但不推薦萬古霉素用于去MRSA定植治療。屎腸球菌和糞腸球菌對利奈唑胺保持較高的藥物活性，耐藥率<10.0%。糞腸球菌對四環素耐藥率高于屎腸球菌，耐萬古霉素腸球菌(VRE)以屎腸球菌為主，2015年VREA構成比為27.3%，由于2015年ICU分離出糞腸球菌僅11株，與其他年份相比分離菌株數少，而耐萬古霉素菌株檢出3株，故VRE構成比相比其他年份明顯偏高，也與ICU患者年齡偏大、侵入性操作、抗菌藥物使用時間久、患者免疫力低下等因素有關。利奈唑胺和萬古霉素仍是治療腸球菌感染的有效藥物。

本研究所監測的目標菌耐藥情況不容樂觀，特別是在目標菌的多重耐藥方面十分嚴重：革蘭陰性桿菌以鮑曼不動桿菌尤為突出，革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌為主。需高度重視ICU患者的連續耐藥監測結果，根據藥敏試驗結果指導臨床合理選擇抗菌藥物，以降低耐藥菌株及多重耐藥菌的產生和擴散。