高亮光棒引導與可視喉鏡下經口氣管插管對血流動力學、應激反應指標的影響

劉曉華，羅云勇，楊 珊△

重慶市萬州區中醫院:1.麻醉科;2.內五科,重慶 404140

隨著醫療技術的發展和設備的更新，臨床對氣管插管的需求不斷增加，而如何控制氣管插管所致的血流動力學波動和應激反應已成為麻醉醫師普遍關注的重點問題[1]。氣管插管操作難度大，容易損傷黏膜組織，甚至可引起心律失常，影響供氧和手術的順利進行，因而常需在設備輔助下進行操作[2]。高亮光棒和可視喉鏡均是目前常用的氣管插管輔助工具，可幫助麻醉醫師觀察患者的術中情況和氣管插管操作進度，提高插管成功率，減少氣管插管所致的不良反應，且其在經口氣管插管中的應用價值已得到肯定[3]。但是關于高亮光棒引導與可視喉鏡下經口氣管插管對患者血流動力學及氧化應激的影響尚缺乏系統化的報道。本研究選取96例擬實施氣管插管術的患者分別予以高亮光棒引導與可視喉鏡下經口氣管插管操作，重點對比其血流動力學和應激反應指標變化，旨在為麻醉醫師合理選擇輔助方案提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2020年3月收治的96例擬實施氣管插管術的患者，采用隨機數字表法分為A組和B組，各48例。A組中男29例，女19例；年齡20～80歲，平均(54.55±10.85)歲；體質量45～88 kg，平均(65.52±10.10)kg；體質量指數17.4～27.8 kg/m2，平均(22.50±2.71)kg/m2；美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ級22例、Ⅱ級26例；疾病類型：呼吸系統疾病7例，顱腦疾病8例，脊髓損傷4例，腹部手術12例，骨科手術7例，婦科手術6例，其他4例。B組中男27例，女21例；年齡22～79歲，平均(53.61±10.15)歲；體質量42～88 kg，平均(64.89±9.76)kg；體質量指數17.2～27.5 kg/m2，平均(22.30±2.58)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級28例；疾病類型：呼吸系統疾病8例，顱腦疾病7例，脊髓損傷4例，腹部手術10例，骨科手術8例，婦科手術7例，其他4例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會審批。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)擬實施經口氣管插管術，且符合該手術適應證[4]；(2)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)成年患者，年齡20～80歲；(4)對本研究知情同意。排除標準：(1)伴有口腔疾病者，如口腔惡性腫瘤患者等；(2)伴喉頭水腫、急慢性咽炎、氣道急性炎癥等患者；(3)伴有高血壓、心臟病、糖尿病等基礎疾病者；(4)肝腎功能不全者；(5)精神障礙者；(6)休克或昏迷患者；(7)有呼吸道手術史或近3個月有重大創傷史者；(8)有藥物濫用史或吸毒史、傳染病史者。

1.3方法 兩組均予以麻醉誘導前常規操作：常規禁食12 h、禁飲4 h，術前30 min予以阿托品(成都第一制藥，國藥準字H51023078)0.5 mg+苯巴比妥(山東新華制藥，國藥準字H20094207，)0.1 g肌肉注射。進入手術室后常規建立靜脈通路，滴注乳酸林格液，連接生命體征監護儀等。麻醉誘導：咪達唑侖(江蘇恩華藥業，國藥準字H10980026)0.05 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業，國藥準字H200541732)0.3 μg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥液，國藥準字H32022999)0.4 mg/kg、順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥，國藥準字H20090202)0.20 mg/kg依次靜脈注射，順阿曲庫銨注射后2～5 min開始進行氣管插管操作，并注意誘導期間先予以面罩給氧。取仰臥位，待下頜松弛后開始經口氣管插管，男性和女性分別選用7.0～7.5、6.5～7.0 mm內徑加強型氣管導管。A組采用高亮光棒引導經口氣管插管，采用第4代高亮光棒引導系統(廣州艾默克醫療器械有限公司)實施經口氣管插管，利用光棒前端在喉部區域產生的明亮光斑來定位氣管導管與聲門的關系，并根據觀察到的情況將氣管插管送入患者氣道。B組采用可視喉鏡下經口氣管插管，將可視喉鏡(西安海業醫療設備有限公司)管芯插入氣管導管中，根據口咽及氣道弧度適當對管芯塑形，打開光源沿著口腔正中位置將其放入，通過顯示屏觀察局部解剖結構，待聲門暴露后調整屏幕視野至合適位置，將導管輕柔送入，保持導管位置并將可視喉鏡管芯緩慢退出。兩組患者均由同1位工作經驗豐富的麻醉醫師完成經口氣管插管操作。

1.4觀察指標 (1)對比兩組一次插管成功率；(2)對比兩組麻醉誘導前(T0)、插管前(T1)、插管完成即刻(T2)、插管后3 min(T3)、插管后10 min(T4)血流動力學指標變化，包括心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)，均在相應時刻讀取生命體征監護儀數據；(3)對比兩組T0、T1、T2、T3、T4應激反應指標變化，包括血糖、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)和皮質醇(Cor)水平，均在相應時刻抽取患者外周靜脈血采用美國貝克曼AU5600型全自動生化分析儀測得；(4)對比兩組插管并發癥(包括口腔黏膜損傷、聲嘶、咽喉腫痛)發生率。

2 結 果

2.1兩組一次插管成功率對比 A組和B組一次插管成功率分別為100.00%(48/48)、95.83%(46/48)，差異無統計學意義(χ2=0.511，P=0.475)。

2.2兩組不同時刻血流動力學指標水平比較 經重復測量方差分析，血流動力學指標差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組T2的HR、SBP、DBP和MAP水平低于T0、T1，兩組T3、T4的HR、SBP、DBP和MAP水平高于T2，B組T4的HR、SBP、DBP和MAP水平高于T3，A組T2、T3、T4的HR、SBP、DBP和MAP水平高于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。總體上，A組相對穩定，波動幅度小，而B組波動幅度更大。見表1。

2.3兩組不同時刻應激反應指標水平比較 經重復測量方差分析，應激反應指標差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組T3的血糖、NE水平高于T0、T1、T2，B組T4的血糖、NE水平高于T0、T1、T2，B組T4的血糖、NE水平低于T3，兩組T3的E、Cor水平低于T0、T1、T2，B組T4的E、Cor水平低于T0、T1、T2，B組T4的E、Cor水平高于T3，A組T3、T4的血糖、NE水平低于B組，E、Cor水平高于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。總體上，A組相對穩定，波動幅度小，而B組波動幅度更大。見表2。

表1 兩組不同時刻血流動力學指標水平比較

組別nSBP(mm Hg)T0T1T2T3T4A組48120.30±10.05119.89±10.13111.39±9.94ab*120.25±10.56c*121.83±9.15c*B組48119.75±10.17120.03±10.38104.66±7.18ab110.30±7.65abc115.56±8.13abcdFF組間=5.063,F時間=7.892,F交互=6.714PP組間=0.012,P時間=0.005,P交互=0.010

組別nDBP(mm Hg)T0T1T2T3T4A組4872.35±5.6371.88±5.7664.15±5.43ab*70.96±5.54c*71.07±5.38c*B組4871.89±5.4972.05±5.8155.33±5.14ab61.02±5.28abc67.82±5.40abcdFF組間=4.783,F時間=7.156,F交互=5.193PP組間=0.015,P時間=0.007,P交互=0.012

組別nMAP(mm Hg)T0T1T2T3T4A組4895.65±9.7594.06±8.1486.32±8.71ab*95.08±9.13c*95.24±9.05c*B組4894.33±9.8895.21±8.0678.95±8.13ab84.06±8.78abc90.30±9.11abcdFF組間=8.996,F時間=12.017,F交互=10.893PP組間=0.004,P時間<0.001,P交互=0.001

表2 兩組不同時刻應激反應指標水平比較

組別nE(ng/mL)T0T1T2T3T4A組48120.98±15.44121.39±15.01119.89±14.96108.75±15.43abc*119.72±14.39d*B組48121.82±16.13120.57±15.49119.76±14.5397.25±13.40abc105.44±13.82abcdFF組間=4.015,F時間=7.298,F交互=6.307PP組間=0.024,P時間=0.008,P交互=0.011

組別nNE(ng/mL)T0T1T2T3T4A組48345.89±34.06348.70±36.92346.49±34.63401.24±39.71abc*348.52±36.77d*B組48347.02±34.55347.67±35.51385.33±35.14ab483.69±44.01abc415.98±49.73abcdFF組間=7.105,F時間=10.493,F交互=9.879PP組間=0.007,P時間=0.001,P交互=0.003

組別nCor(ng/mL)T0T1T2T3T4A組48162.47±14.19160.34±15.22159.85±15.19140.01±13.76abc*160.75±15.97d*B組48160.85±15.07161.97±15.23162.74±15.98125.45±12.89abc137.89±16.01abcdFF組間=9.986,F時間=14.032,F交互=10.017PP組間=0.003,P時間<0.001,P交互=0.001

2.4兩組插管并發癥發生率比較 A組未發生插管并發癥，B組有2例口腔黏膜損傷，2例聲嘶，3例咽喉腫痛。兩組插管并發癥發生率分別為0(0/48)、14.58%(7/48)，A組低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

氣管插管操作可對黏膜組織產生較大的創傷性刺激，且操作難度大，一次插管成功率低，需經設備引導以減輕對機體的刺激，降低操作難度并提高一次插管成功率。高亮光棒引導和可視喉鏡下經口氣管插管操作可提高一次插管成功率，相較于傳統的喉罩盲插置管有明顯的優勢，在既往報道中二者的作用均被肯定[5-6]。本研究中A組、B組一次插管成功率分別為100.00%、95.83%，與上述報道相符，證實高亮光棒引導與可視喉鏡下經口氣管插管操作的一次插管成功率均較高。高亮光棒引導系統屬于一種新型的高亮度的硬質光棒，屬于發光二極管側光光源，是氣管插管的第4代輔助設備。該系統包括一個發光尖端固定于硬質棒體一端，另一端則通過可拆卸滑動接口與T形手柄相連，其中含有電池、電路與開關，電路可通過棒體為尖端發光體供電。研究發現，高亮光棒引導系統中的發光體可以發射互為90°的光，在氣管插管操作中可準確指示位置，確保精準操作，且硬質棒體設計有106°角，符合人體的生理角度，并且能夠更好地適應局部結構，T型手柄也可為滑動棒體提供空間更便于操作[7]。可視喉鏡自帶一個有柄的圓形平面鏡，鏡柄與鏡面相交呈120°，可根據患者的咽腔情況選擇大小適宜的鏡面進行探查，且探查的結果可通過顯示器觀看，顯示器還可大角度旋轉，可降低操作難度。有研究顯示，對困難氣道患者采用可視喉鏡可快速進行氣管插管，操作方便，一次插管成功率高[8]。因此，高亮光棒引導和可視喉鏡下經口氣管插管操作均簡便，作用相當。

血流動力學指標和應激反應指標波動均是經口氣管插管操作過程中需要重點關注的問題。本研究中兩組血流動力學指標和應激反應指標均在氣管插管時有明顯波動，但A組相對穩定，波動幅度小，而B組波動幅度更大，且恢復慢，提示高亮光棒引導和可視喉鏡下經口氣管插管操作均可導致血流動力學指標和應激反應指標水平波動，而前者相對更為穩定。何妹儀等[9]報道指出，光棒、Shikani喉鏡及Macintosh喉鏡引導下氣管插管操作對比，光棒及Shikani喉鏡對血流動力學指標的影響更小，而光棒氣管插管完成時間最短，Shikani喉鏡咽喉疼痛發生率低，本研究與該報道結果不一致，可能原因為本研究采用的光棒屬于第4代新型高亮光棒，對傳統的光棒系統有所改進。黨旭云等[10]報道指出，與普通喉鏡相比，光棒經口氣管插管所致的應激反應小，且血流動力學指標更平穩；國外也有報道指出，光棒經口氣管插管相對于普通喉鏡下經口氣管插管更安全，血流動力學指標和應激反應指標波動幅度更小[11]。但是關于高亮光棒引導和可視喉鏡下氣管插管操作的對比報道較少。高亮光棒引導下經口氣管插管對血流動力學指標和應激反應指標影響更小的可能原因：高亮光棒引導可直接進行操作并觀察周圍情況，避免不必要的損傷和刺激，而可視喉鏡雖然可通過顯示屏觀察，但對于部分咽腔較細、困難氣道患者顯示的內容并不清晰，也容易導致誤傷。此外，本研究中A組氣管插管并發癥發生率低于B組，可能也是由于上述原因所致。

綜上所述，高亮光棒引導和可視喉鏡下經口氣管插管一次插管成功率均較高，但前者對血流動力學指標和應激反應指標的影響更小，且相對更穩定，氣管插管并發癥發生率也更低，值得推廣。