垂體后葉素致滲透性脫髓鞘綜合征1例

劉全生，曾小鳳，張雯凌，吳 濤

1.川北醫學院附屬醫院神經內科，四川南充 637000；2.川北醫學院附屬醫院全科醫學科，四川南充 637000；3.四川省宜賓市第二人民醫院全科醫學科，四川宜賓 644000

滲透性脫髓鞘綜合征(ODS)又稱為滲透性髓鞘溶解綜合征，是一種急性非炎性中樞神經脫髓鞘病變。ODS的主要特點是臨床癥狀與影像學表現不同步，易被漏診和誤診。ODS在成年人中很少見(0.40%～0.56%)[1]。國內關于使用垂體后葉素導致ODS報道較少。現將川北醫學院附屬醫院神經內科收治的1例因使用垂體后葉素引起低鈉血癥導致ODS的病例報道如下。

1 臨床資料

患者，男，42歲，因“發熱、咳嗽半月，咯血1周，精神行為異常3 d” 于2019年4月9日就診于川北醫學院附屬醫院。入院前半月患者無明顯誘因出現發熱、咳嗽，最高體溫達39 ℃，咳少量白色黏液痰，于當地醫院輸液治療3 d無緩解。入院前1周，患者出現咯血2次(具體咯血量不詳)于當地縣人民醫院住院治療，完善相關檢查考慮診斷“支氣管擴張伴感染”，予以頭孢噻肟2 g 每日兩次、垂體后葉素12 U每日1次靜脈滴注及輸注等滲溶液等治療。入院前3 d患者出現精神行為異常，主要表現為記憶力減退、言語減少，反應遲鈍，伴非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴食欲不振、腹瀉，入院前7 h患者出現意識障礙、呼之不應，轉入川北醫學院附屬醫院神經內科進一步診治。院外輔助檢查4月2日血常規、電解質未見異常，甲狀腺功能指標血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)及皮質醇激素正常。4月6日血常規：白細胞計數7.89×109/L、中性粒細胞比例80.1%；電解質：鉀3.59 mmol/L、鈉112.8 mmol/L、氯77.2 mmol/L，予以3%氯化鈉溶液輸入糾正低鈉血癥、停用垂體后葉素。4月7日查電解質：鉀3.32 mmol/L、鈉108.1 mmol/L、氯73.6 mmol/L。4月8日查電解質：鉀2.96 mmol/L、鈉137.0 mmol/L、氯99.0 mmol/L。既往史：患者20年前曾診斷為肺結核，治療經過不詳，未定期復診。近3年患者反復咳嗽、咳痰，予以口服藥物治療后有緩解(具體不詳)。余無特殊。

入院查體：體溫38.2 ℃，脈搏94次/分，呼吸27次/分，血壓125/63 mm Hg。胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音及胸膜摩擦音。心臟及腹部查體未見明顯異常。專科查體：昏睡，疼痛刺激可睜眼，問之不答，高級神經功能檢查不配合，頸阻陽性，雙眼球居中、無震顫，雙側瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌不配合，四肢查體不合作，疼痛刺激可見四肢活動，四肢肌張力正常，四肢深反射減弱，雙側病理征陰性。

入住川北醫學院附屬醫院神經內科時，血常規：白細胞計數10.91×109/L、中性粒細胞比例84.6%；生化分析1：總蛋白64.2 g/L、清蛋白35.4 g/L、鉀2.96 mmol/L、鈉135.2 mmol/L、氯101.0 mmol/L、葡萄糖7.78 mmol/L；頭顱CT：右側額葉點狀鈣化灶；胸部CT：雙肺散在多形性病變，考慮繼發性肺結核，目前以纖維化、鈣化灶為主，雙肺上葉、右肺中葉多發支氣管擴張，雙肺上葉尖后段多發肺大皰形成。

診治經過：患者入住川北醫學院附屬醫院神經內科重癥監護室，考慮診斷為顱內感染、代謝性腦病，下病危通知，監測生命體征，吸氧，予降顱內壓、抗感染、營養支持、維持內環境平衡等治療。入院當天查頭顱MRI：彌散加權成像(DWI)顯示雙側額顳頂部腦回分布稍高信號(圖1)。完善腰椎穿刺術測腦脊液壓力142.8 mm H2O，腦脊液清亮，常規、生化項目未見異常，涂片未查見細菌、抗酸桿菌、真菌，腦脊液及血清自身免疫性腦炎抗體陰性。結合患者病史及院外檢查結果考慮為ODS，予抗感染、大劑量激素+丙種球蛋白、降顱內壓、維持水電解質平衡等治療。7 d后復查頭顱MRI+MRV：雙側基底節呈對稱性T1WI低信號、T2WI及T2液體衰減反轉回復序列(FLAIR)高信號，雙側背側丘腦、雙顳葉、枕葉及腦干內可見條片樣腦白質彌散受限，頭部MRV未見異常(圖2)。復查影像支持ODS的診斷，給予上述治療后患者病情無明顯好轉。于2019年5月20日出院時患者呈去皮質狀態，出院診斷：(1)ODS；(2)支氣管擴張伴感染；(3)陳舊性肺結核；(4)電解質代謝紊亂；(5)肺大皰；(6)雙下肢深靜脈血栓形成；(7)低蛋白血癥。

注：a為DWI示雙側基底節、顳葉高信號;b為T1WI示雙側基底節稍高信號；c為T2WI示雙側基底節稍高信號；d為FLAIR示雙側基底節稍高信號。

注：a為DWI示雙側基底節、背側丘腦、枕葉、顳葉對稱性高信號；b為T1WI示雙側基底節對稱性高信號；c為T2WI示雙側基底節對稱性高信號；d為FLAIR示雙側基底節對稱性高信號。

2 討 論

ODS根據發生部位分為腦橋中央髓鞘溶解癥 (CPM)和腦橋外髓鞘溶解癥(EPM)，兩者可以單獨存在也可同時發生。當涉及腦橋、皮質和皮質脊髓束時，經典表現為構音障礙、吞咽困難以及松弛性麻痹轉變為痙攣。如果病變進一步擴展，可導致動眼功能障礙和閉鎖綜合征。EPM的特征是震顫、共濟失調和運動障礙，例如緘默癥、帕金森病、肌張力障礙和緊張癥[2]。當腦橋和腦橋外病變同時存在時，臨床表現通常是混合且可變的。

ODS較早的病例見于慢性酒精中毒和營養不良，從20世紀70年代研究者開始提出ODS與快速糾正低鈉血癥有關。本例患者因咯血使用垂體后葉素，排除其他導致重度低鈉血癥原因，檢索文獻及相關報道，考慮垂體后葉素引起的嚴重低鈉血癥[3]。

垂體后葉素是從豬、牛等動物的腦垂體后葉中提取的水溶性成分，由催產素和血管加壓素(抗利尿激素)組成。血管加壓素通過激活位于血管平滑肌細胞中的V1受體引起血管收縮，從而達到止血目的；同時血管加壓素可激活腎集合管細胞基底外側膜的V2受體，使頂端細胞膜的透水性顯著增加以促進水的重吸收，從而降低血漿滲透壓。當患者有肺部疾病時，位于胸腔內容量感受器的信號傳導障礙，對各種刺激所致的抗利尿激素抑制或分泌有異常反應，靜脈滴注垂體后葉素時，可引發抗利尿激素分泌不當綜合征，增加了尿鈉的排出，使血鈉更低。且本例患者有食欲不振、腹瀉的癥狀，可進一步加重低鈉血癥。

急性低鈉血癥時細胞水腫，無機離子從腦細胞內轉移到細胞外間隙以減輕水腫，當滲透壓恢復時，這些無機離子可迅速轉移至細胞內。而慢性低鈉血癥時，電解質和有機滲透物的丟失是調節腦容量的有效機制[4]。當慢性低鈉血癥被過快糾正，有機滲透物的再攝取比低鈉血癥適應期有機滲透物的丟失慢得多，細胞內、外水快速轉移到血管引起少突膠質細胞脫水和髓鞘退化，導致腦橋和腦橋外結構中的少突膠質細胞凋亡，出現髓鞘脫失、溶解，即ODS[5]。

ODS的組織病理學特點是髓鞘破壞但神經元及軸突相對完好，無炎性反應及血管改變，病變呈對稱性。目前頭顱MRI是臨床診斷 ODS的關鍵。ODS患者頭顱MRI影像學改變可表現為病灶在 T2WI和T2 FLAIR顯示高信號，在 T1WI顯示低信號，DWI早期顯示高信號。DWI、T2和T2 FLAIR序列在ODS診斷中具有同等的價值[6]。本病例頭顱MRI影像學改變符合ODS影像學特點。有研究顯示約20% ODS患者最初頭顱MRI是正常的，往往在發病后1～2周才顯示病灶。因此對于高度懷疑ODS且早期(<7 d)MRI檢查病變不明顯的患者，應在1～2周后復查頭顱MRI。

ODS是由先前的原發疾病引起的繼發性神經系統疾病。多數ODS患者在數周內死亡，少數存活患者遺留不同程度的不可逆性神經損害，后果嚴重。

目前對ODS的治療仍處于試驗階段，主要有類固醇皮質激素、靜脈注射丙種球蛋白、血漿置換以及高壓氧等治療方法[7]，但尚無循證學依據。故在臨床診療過程中應重視ODS的預防，尤其是慢性低鈉血癥的患者在糾正低鈉的過程中需謹慎，補鈉的速度應緩慢，24 h血鈉升高水平不超過10 mmol/L。當患者有血鈉水平≤120 mmol/L和(或)低鈉血癥持續時間>48 h、低鉀血癥、飲酒、營養不良、肝病晚期等ODS高危因素時，24 h血鈉升高水平推薦4～6 mmol/L、24 h不超過8 mmol/L，每4～6小時復查血鈉水平[8]，及時調整速度。如還存在低鉀血癥，則須先糾正低鉀血癥[9]。

ODS在臨床上發生較少，后果嚴重。該病極易被漏診和誤診。本文報道1例使用垂體后葉素出現低鈉血癥，過快糾正血鈉引起ODS的病例，回顧了相關文獻，以期對臨床醫師認識、預防和診斷該病有所幫助。