基于ICF 理論老年人長期照護需求評估問卷的研制與信效度檢驗

王蓉蓉，趙慶華，王富蘭，肖明朝

重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶400016

據國家統計局最新數據顯示，截至2018 年底，我國65 周歲及以上的老年人達16 658 萬人，占總人口的11.9%[1]。與2017 年同期數據相比增長了0.5 個百分點。而伴隨老齡化程度的加深加快，我國人均期望壽命雖然有所提高，但3/4 的老年人患有1 種以上的慢性疾病，這不僅嚴重影響了老年人的日常生活能力，對國家的醫療衛生工作亦構成巨大挑戰[2]。長期照護是為由于衰老和疾病導致心理、生理和社會功能障礙的老年人所提供的心理呵護、慢病康復、生活照料和社會支持服務，是維持和增進老年人身體機能、提高其生存質量的重要手段[3]。近年來，國家大力推進老年人長期照護制度的建立，但在我國總體養老照護資源有限、老年人口眾多的國情下，確定給什么樣的老年人提供服務、如何提供、由誰提供始終是有效實施長期照護首要解決的關鍵問題。王國慶等[4]的研究表明，長期照護需求評估能夠明確老年人需要解決的主要問題，為充分利用可獲得醫療照護資源提供依據，促進老年人成功老化。目前我國已經有相關老年人能力的評估工具，但多數集中于老年人的生理功能，評估內容單一、碎片化，部分工具以老年人的主觀意愿為衡量標準，缺乏客觀性。而國外成熟的長期照護需求評估工具除了與我國文化存在差異外，對于收集資料的信息化系統要求也比較高[5]。因此，本研究以功能作為切入點，以《國際功能、殘疾和健康分類》（ICF）[6]為理論框架研制老年人長期照護需求評估問卷，以期為綜合評估老年人長期照護需求提供實用的測量工具。

1 對象與方法

1.1 調 查 對 象 2019 年5 月—2019 年11 月，采 用 分層隨機抽樣法，從重慶市主城9 個行政區中抽取4 個區（渝中區、九龍坡區、大渡口區、巴南區）作為一級抽樣單元，從已抽取的4 個行政區中選取該區較具代表性且允許本次調查的4 個社區、5 個養老機構作為二級抽樣單位，從上述納入的老年人群中隨機抽樣進行問卷評估。納入標準：①年齡≥65 歲；②能夠使用重慶話或普通話交流，交流有障礙者須有熟悉的照護者協助調查；③自愿參與本研究。排除標準：處于重癥或末期疾病不能配合完成本次調查者[7]。

1.2 方法

1.2.1 問卷研制方法

1.2.1.1 設立問卷條目 問卷條目以ICF 中身體結構和功能、活動、參與3 個主要部分為理論框架，根據前期課題組通過對老年人、護理人員的半結構式訪談[8]以及德爾菲法構建的功能視角下老年人長期照護需求評估分級指標體系，綜合ICF 理論中的環境和個人因素，形成包括軀體功能、自理能力、精神心理狀態、社會功能4 個領域、40 個條目的問卷雛形。

1.2.1.2 專家咨詢 納入5 名長期從事老年護理管理和研究工作的專家，對問卷條目與老年人長期照護需求評估主題的相關性進行評價，條目的評定分為非常相關、很相關、有些相關、完全不相關4 個等級，賦值4～1 分，并請專家對問卷條目、選項等語言表達內容和清晰性提出相關建議。3 名專家認為“睡眠質量”僅通過老年人自我感覺好壞來判斷，選項過于主觀，需要設立入睡時間、使用助眠藥物頻率等客觀衡量標準；1 名專家認為“握力值”的正常范圍需要從老年人這個特殊人群本身考慮，同時1 名專家建議需要考慮老年人體質指數、評估過程中測量姿勢等對于握力的影響，提出在一般資料中加入體質指數的測量。根據專家的意見，研究小組討論并修訂了相關條目。經過2 輪問卷咨詢，最終形成包含12 個維度、40 個條目的預試驗問卷。

1.2.1.3 目標人群的預調查 采用方便抽樣的方法，選取重慶市某大型公辦民營養老機構在住的40 名老年人進行預調查。在調查開始前提醒評估者，若有條目存在評估方式難以實施、語言表達存在歧義的情況，及時記錄在相應的問卷條目旁。觀察評估者評估施測過程，記錄完成評估的時間。預調查問卷全部收回，評估時間為10～25 min，平均16 min。個別評估者反映條目“特殊護理（傷口、造瘺口、管道等）項目自我管理”選項中沒有“無須特殊項目照護”這一項，無法準確反映老年人照護需求情況，依據其意見進行調整。最終形成的問卷由軀體功能、自理能力、精神心理狀態、社會功能4 個子量表構成，共包括12 個維度、40 個條目。條目后附詳細的評估方式說明，采用模擬線性方式評分[9]，每個條目得分0～6 分，分數越高表示老年人的長期照護需求程度越高。

1.2.2 正式調查 由研究者本人及經過統一調查前培訓的同課題組2 名碩士研究生、3 名結束實習的護理本科生組成調查小組，在獲得被納入老年人所在社區、養老機構的調查許可后通過電話和微信與相關負責人預約調查時間[9]，應用一般情況調查表（包括年齡、性別、婚姻狀況、子女數、文化程度、醫保類型等）和老年人長期照護需求評估問卷進行調查?？紤]到不同社區及養老機構環境的差異，研究者在調查前準備好測量所需要的體重秤、米尺、握力器、計時器等工具。進行一對一評估時，評估者不得有任何暗示和誘導。同時在評估結束后對老年人存在的健康問題給予必要的宣教，并贈予小禮品以示感謝。本研究共發放問卷464份，回收有效問卷456 份，有效率為98.3%。

1.2.3 統計學方法 數據由雙人核對后錄入Excel 軟件中，確認無誤后導入SPSS 20.0 和AMOS 23.0 進行信度和效度的分析。問卷的信度通過一致性信度（Cronbach's Alpha）和分半信度(Spearman-Brown 公式計算)評價；效度通過內容效度和結構效度評價，其中內容效度通過計算問卷各條目得分與其相應維度得分的相關系數及維度得分與相應子量表得分的相關系數[9]、內容效度指數（CVI）反映。結構效度采用驗證性因子分析（CFA）評價。

2 結果

2.1 一般資料 456 名老年人中，男157 人（34.43%），女299 人（65.57%）；年齡65～99（78.95±8.21）歲；戶籍情況：城鎮327 人（71.71%），農村129 人（28.29%）；婚姻狀況：未婚41 人（8.99%），已婚188 人（41.23%），喪偶223 人（48.90%），離異4 人（0.88%）；文化程度：文盲/半文盲149 人（32.68%），小學114 人（25.00%），初 中86 人（18.86%），高 中/中 專59 人（12.94%），專科及以上48 人（10.53%）；無慢性病36 人（7.89%），并存2 種慢性疾病以內的255 人（55.92%），2 種以上的165 人（36.18%）。

2.2 信度 老年人長期照護需求問卷總體Cronbach's α系數為0.890，軀體功能、自理能力、精神心理狀態、社會功能4 個子量表的Cronbach's α 系數分別為0.717，0.808，0.641，0.700，除精神心理狀態的Cronbach's α 系數較低外，其余均在0.7 以上，總體信度較好。問卷折半信度系數為0.809（＞0.7）。

2.3 效度

2.3.1 內容效度 除條目25 得分與認知能力維度得分的相關系數＜0.5 以外，其他各條目得分與相應維度得分的相關系數均＞0.5,且相關系數均具有統計學意義（P＜0.001），見表1。同時感官功能、運動功能、消化功能、睡眠狀況、排泄狀況維度與軀體功能子量表得分 的 相 關 系 數 分 別 為0.654，0.722，0.734，0.414，0.644，日常生活能力、健康自護能力維度與自理能力子量表得分的相關系數分別為0.956，0.636，認知能力、情緒狀態、精神意志行為維度與精神心理狀態子量表得分的相關系數分別為0.807，0.689，0.504，社會參與、社會支持維度與社會功能子量表得分的相關系數分別為0.456，0.456。此外，根據5 名專家評分得出問卷水平內容效度指數（S-CVI）和條目水平的內容效度指數（I-CVI）均為1。

表1 問卷各條目得分與其相應維度得分的相關性分析

2.3.2 結構效度 依據ICF 理論和問卷現有結構建立初始模型，采用極大似然法分別對問卷包含的軀體功能、自理能力、精神心理狀況、社會功能4 個子量表進行驗證性因子分析。結果顯示，問卷全部40 個條目在其相應維度上的標準化因子載荷值為0.28～0.93(P＜0.05),其中消化功能維度下的條目9 和認知能力維度下的條目25 在其對應維度上的因子載荷較小,皆為0.28（＜0.3）[10]。但衡量模型擬合度的各項指標整體擬合良好，近似均方根誤差（RMSEA）指數均小于0.10，殘差均方和平方根（RMR）均小于0.05,其他擬合優度指數大多＞0.90[11]，具體見表2。具體問卷內容見文獻［12］。

表2 模型的擬合優度

3 討論

3.1 問卷編制的必要性及其意義 我國持續城市化、市場化和人口老齡化致使老年人長期照護環境由傳統的居家社區護理支持系統向養老機構、基于市場的老年人護理服務系統轉變，導致因傳統解體而需求得不到有效滿足的老年群體擴大，加之經濟醫療水平的提高，老年人已不再局限于基本物質社會需求的滿足，需求內容及需求優先級發生改變，研制明確當下老年人不同層次長期照護需求的評估工具至關重要[13]。國外關于老年人長期照護制度的探索起步較早,如美國、日本、德國等已形成較為成熟的老年人長期照護需求評估工具，其相關研究表明通過適時的長期照護需求評估制定老年人個體化照護方案，有利于延遲老年人的功能退化，提高老年人的生活質量[14]。不僅如此，從國家層面來講，有效的需求評估間接實現了醫療照護資源的優化配置，節約了國家在老年照護上的費用支出[15]。由此可見，研制從國情出發，科學、合理的長期照護需求評估問卷具有重要意義。

3.2 問卷的信度分析 Cronbach's α 系數是常用的評價量表內部一致性的方法，表示變量間的平均相關性。一般而言，理想的測量問卷要求總問卷的Cronbach's α系數＞0.8，分問卷的Cronbach's α 系數＞0.6[16-17]。本研究問卷總的Cronbach's α 系數為0.890，4 個分問卷的Cronbach's α 系數為0.641～0.808，問卷折半信度系數為0.809,說明問卷內部一致性較好,能夠穩定評估老年人長期照護需求情況[18]。

3.3 問卷的效度評價 效度即問卷實際測定結果與預想測量概念屬性之間的符合程度，主要包括結構效度和內容效度[19]。CVI 是內容效度的常用評價指標，本研究問卷條目經5 名有經驗的專家評議，問卷S-CVI 和I-CVI 均為1，這與之前已經通過2 輪專家函詢確立了指標體系有關[20]。同時該結果符合Lynn 等[21-22]提出的當專家數目少于或等于5 名時，必須所有專家意見一致的要求。此外，問卷各條目與所屬維度及維度與相應子量表的相關性也是評價問卷內容效度的一種方式。結果表明，除了條目25 與所屬維度得分的相關系數＜0.5 外，其余各條目與其所屬維度、各維度與其所屬子量表之間皆存在中高度相關。而條目25 之所以與其所屬維度相關性較低，可能是由于該條目評估的是老年人的意識狀態，本次問卷評估對象絕大部分為意識清醒的老年人，存在重度意識障礙的老年人雖多數在養老機構接受長期照護，但養老護理員的床位配比卻不能滿足我國民政部門對患病老年人與護理員（2～3）∶1 的比例要求[23]，因此，評估期間很少有熟悉評估對象的照護者可全程協助完成評估，致使相關系數較低。但是考慮到意識狀態直接影響照護服務的選擇及照護需求等級的評定，所以保留該條目。

結構效度用于評價測量工具是否具有穩定的結構，其測定通常是通過探索性因子分析與驗證性因子分析兩種方法進行。本研究問卷由于充分利用了先驗理論——ICF 理論框架，并且是基于課題組先前經德爾菲法構建的指標體系基礎上轉化的，在已知因子結構的情況下，檢驗事先定義的因子模型擬合評估數據的能力是驗證性因子分析的目的所在[24]。因此，本研究通過驗證性因子分析以建立問卷的結構效度。同時好的因子模型應該有較小的χ2值，如χ2/df＜5、RMSEA＜0.10、RMR＜0.05 和較高的CFI、TLI、AGFI、GFI 值（＞0.8）[25]，本研究結果顯示，4 個子量表的模型擬合優度指數均在可接受的范圍內，說明問卷整體建構效度較好。而其中條目9 和條目25 標準化因子載荷即觀測變量對潛在變量的回歸系數＜0.3，盡管如此，仍選擇保留的原因除了上述保留條目25 的理由外，條目9 評估的是老年人的食欲，條目10 評估的是食量，兩者從內涵上來看相輔相成，好的食欲和食量的多少密切相關。而且從老年人群的特殊性出發，我國老年居民慢性病患病前5 位之一就是糖尿病[2]，這就意味著食量與食欲并不呈正比，評估過程中不少老年人反映雖然有吃的欲望但因患病需要控制食量。因此，在問卷構建時仍舊采用食欲、食量共同考察老年人的消化功能。但由于條目9、條目25 的因子載荷確實較低，表明其對各自所屬維度的實際意義不夠大，仍需在今后的評估中做進一步的修正[26]。

4 小結

本研究是在國家大力發展老年照護、制定老年照護評估標準的政策[27]指引下開展的，具有實際意義?；贗CF 理論研制的老年人長期照護需求評估問卷經初步應用顯示其具有良好的信度和效度，該問卷從軀體功能、自理能力、精神心理狀態、社會功能4 個方面全面評估老年人的長期照護需求狀況，不但可以為其處于不同照護環境的老年人提供連續動態的評估，而且可作為照護人員制定老年人個體化照護方案的依據，為間接提升照護服務質量奠定基礎。但由于問卷研制尚處于初期階段，個別條目的標準化因子載荷較低，有待在不同功能狀況的受試老年人群中進一步擴大應用。