高等中醫院校本科護生辨證施護能力指標體系的構建

魏 冕，葉 然，徐桂華，嚴姝霞，徒文靜，王秋琴

南京中醫藥大學護理學院，江蘇210046

中醫護理作為中醫藥的重要組成部分，在中醫藥 健康服務中發揮著重要的作用，不但成為“健康中國”不可或缺的重要內容，而且在世界范圍內正逐步推廣[1]，因此，亟待培養符合臨床需求、高素質的中醫護理人才。辨證施護能力是高等中醫院校本科護生最重要的核心能力之一，是人才培養的重要目標，是中醫臨床護理有效實施的保證，是中醫護理的生命力所在，是保持中醫護理特色優勢的現實需要[2]。由于中醫護理發展起步晚，理論研究尚未成熟，關于辨證施護能力的內涵要素的界定尚不明確，迄今為止對于護生辨證施護能力的評價沒有一個量化的判斷標準[3]，因此，構建合理、規范的辨證施護能力指標體系，有利于護生準確評估自身能力，以及時發現問題并改進，從而提升學習效果。本研究課題組前期研究[1]的基礎上，通過德爾菲法構建高等中醫院校本科護生辨證施護能力指標體系，旨在為培養和評價本科護生的辨證施護能力提供研究依據和理論支持。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組成員共6 名，包括1 名教授、1 名副教授、2 名碩士研究生、2 名本科生。研究小組成員主要負責資料的檢索與梳理，設計專家函詢問卷，遴選函詢專家，實施專家函詢，對每輪專家意見進行梳理、分析，在此基礎上以專家意見為依據對指標體系進行合理修改。

1.2 擬訂指標體系初稿 首先基于數據庫檢索近年來國內外辨證施護能力研究相關文獻，繼而查閱高等中醫院校本科護生核心能力培養、考核以及院校課程模塊安排等資料，在此基礎上對資料進行梳理總結，并選擇資深中醫護理專家進行訪談。通過小組討論、分析，初步擬定指標體系初稿。

1.3 設計專家函詢問卷 專家函詢問卷包括3 部分。①致專家信：簡要說明研究背景、目的及填表說明。②高等中醫院校本科護生辨證施護能力指標體系函詢表：包括一級指標10 項、二級指標65 項；并設置是否同意指標設立欄、專家修改欄和補充項目欄。各級指標的重要性評分采用Likert 5 級評分法（不重要=1，不太重要=2，一般重要=3，比較重要=4，很重要=5）。③專家一般情況調查表：包括專家基本信息、專家權威性信息。

1.4 遴選函詢專家 根據研究的特點，遴選全國從事中醫護理行業中具有扎實理論基礎、豐富實踐經驗和較高權威性的中醫護理教學專家及臨床專家共20 名。專家納入標準：①具備10 年以上中醫護理相關工作經驗；②本科及以上學歷；③高級職稱；④知情同意，自愿參與本研究。

1.5 實施專家函詢 2020 年1 月—2020 年5 月，采用現場發放紙質問卷和電子郵件相結合的方式發放并回收2 輪問卷。每輪函詢的指標篩選標準為同時滿足重要性均數＞3.50 分、變異系數（CV）＜0.25[4]。第1 輪問卷回收后，研究小組根據專家意見進行查閱文獻和研究小組評議，在此基礎上對條目進行篩選，并對部分條目進行刪減、補充和修改，形成第2 輪問卷，再次發送給專家請其給出進一步的意見和評分，根據第2 輪的函詢結果對各項指標做進一步完善。

1.6 統計學方法 問卷回收后采用Excel 和SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行處理。描述性分析用頻數、百分比（%）表示；專家積極系數用問卷有效回收率表示[5]；專家權威程度采用專家權威系數（Cr）表示；專家意見集中程度用指標的重要性均數、滿分比表示[6-7]；專家意見協調程度用變異系數和肯德爾和諧系數（Kendall's W）表示[8]。

2 結果

2.1 專家積極性 本研究選取20 名來自不同省市高等中醫院校或中醫院的專家完成2 輪專家咨詢。專家基本情況見表1。第1 輪發放問卷20 份，收回有效問卷20 份，有效回收率為100%，有7 名（35.0%）專家提出10 條文字建議；第2 輪發放20 份問卷，收回有效問卷20 份，有效回收率為100%，有2 名（10.0%）專家提出3 條文字建議。說明專家對本研究積極性高。

表1 咨詢專家的基本情況（n=20）

2.2 專家權威程度 權威程度與專家的Cr 呈正比，Cr 一般由2 個因素決定：專家對各指標做出的判斷依據（Ca）和專家對研究問題的熟悉程度（Cs），計算公式為Cr=(Ca+Cs)/2，當Cr≥0.70，認為專家的權威系數較高[9]。本研究專家函詢的Ca 為0.950，Cs 為0.945，Cr 為0.948，說明本研究所邀請的專家具有較高的權威性。

2.3 專家意見協調程度 專家意見協調程度采用Kendall's W 表 示，Kendall's W 值 越 大，且 經χ2檢 驗 后差異有統計學意義，表明專家的協調性越好[10]。第1輪專家協調系數為0.157，結合專家意見對指標進行調整后，第2 輪函詢各級指標CV＜0.25,Kendall's W 值為0.155。兩輪專家函詢Kendall's W 值經檢驗差異有統計學意義（P＜0.001)，提示專家對各指標的認可一致程度較高，見表2。

表2 專家意見協調系數

2.4 專家函詢結果 第1 輪專家咨詢一級指標的重要性均數為4.55～4.95 分，CV 為0.044～0.163，滿分率為70%～95%；二級指標的重要性均數為4.05～4.95分，CV 為0.044～0.253，滿分率為40%～95%，表明專家意見集中程度較高。按照指標的篩選標準，結合文獻查閱和專家意見，經研究組成員共同評議，在一級指標中增設了1 項內容：“辨證施教”。在二級指標中刪減了19 項內容，修改了5 項內容，并增設了3 項內容：將“觀察疾病轉歸的能力”“根據病證照護病人個人衛生”“掌握中醫護理技術：刮痧”等刪除；“掌握常用腧穴的定位和適應證”修改為“掌握常用腧穴的定位、適應證及使用注意事項”，“根據病證選擇合適的中醫護理技術”修改為“根據病證選擇合適的中醫護理適宜技術”，“根據病證照護病人起居環境”修改為“掌握生活起居護理的調養方法”，“根據病證照護病人運動休息”修改為“掌握運動養生的調養方法”，“掌握生活調養護理的原則”修改為“掌握三因制宜的調養方法”，增設“掌握健康教育的內涵”“掌握健康教育的方法”和“掌握常見病健康教育的內容”，形成第2 輪專家函詢問卷。

第2 輪專家咨詢一級指標的重要性均數為4.25～4.95 分，CV 為0.044～0.180，滿分率為45%～95%；二級指標的重要性均數為4.10～4.90 分，CV 為0.061～0.204，滿分率為30%～90%。2 輪專家咨詢后，根據專家意見，經過數據的匯總統計與分析，對指標體系做了一定的調整。最終形成包含11 個一級指標、49 個二級指標的高等中醫院校本科護生辨證施護能力指標體系。見表3。

表3 高等中醫院校本科護生辨證施護能力指標體系

（續表）

3 討論

3.1 構建的高等中醫院校本科護生辨證施護能力指標體系具有科學性和可靠性 本研究嚴格遵照德爾菲法的規范和步驟，因此，構建的指標體系結果可靠。前期基于全面的文獻回顧基礎，經研究小組討論商定指標體系條目，并結合專家焦點訪談，形成了專家函詢問卷初稿，保證研究基礎扎實。專家選擇是德爾菲法成敗的關鍵[11]。在專家的選擇上，本研究嚴格按照遴選專家標準，最終選取的專家均從事多年中醫護理崗位，涵蓋中醫臨床護理專家、中醫護理管理專家以及中醫護理教育專家3 個領域，對中醫護理領域熟悉度較高，因此，具有相當的權威性和代表性。此外，本研究兩輪函詢回收率均為100%，表明專家對研究的關注度很高。本研究的專家Cr 為0.948，進一步證實專家整體權威性高，表明本研究具有代表意義，保證了研究的科學性和可靠性。

3.2 高等中醫院校本科護生辨證施護能力指標體系權重及內容分析 本研究最終形成包括四診運用、八綱辨證、病性辨證、臟腑辨證、辨證施察、辨證施術、辨證施藥、辨證施食、辨證施情、辨證施養、辨證施教11 項一級指標和49 項二級指標的指標體系，基本體現了高等中醫院校本科護生應具備的核心的辨證施護能力與內涵。一級指標權重系數占比中，辨證施術的權重最高，《中國護理事業發展規劃綱要(2011—2015 年)》[12]明確強調注重中醫藥技術在護理工作中的應用，而中醫護理適宜技術也因其簡、便、廉、驗之優勢得到更加廣泛的應用，因此，對本科護生辨證施術能力的培養顯得十分重要。八綱辨證居第2 位，其是最常用、最基礎的辨證方法，是各種辨證的基礎與綱領，強調邏輯思維的重要性[13]，因此，專家認為八綱辨證是護生需要具備的重要能力。辨證施察居第3 位，病情觀察作為高質量護理的先決條件, 是護士應具備的核心勝任力之一[14]，辨證施察強調評判性思維的重要性，要求護生從整體觀出發，判斷疾病的證候、預后和轉歸，從而增強護生的辨證思維。辨證施教居第4 位，健康教育是護理新模式的職業要求，其既可以減輕病人的心理負擔，又可以向人們傳播知識，提高人們對疾病的防治及對健康促進的能力[15]，因此，應注重提升護生辨證施教能力以適應臨床護理需求。辨證施食居第5 位，中國素來“民以食為天”，隨著與生活方式有關的疾病發病率逐年增高，人們越來越認識到飲食對疾病防治的重要性。同時有研究顯示，病人對個性化飲食及日常生活中的飲食注意事項有較高需求[16]，因此，要求加強對護生辨證施食能力的培養。二級指標權重系數占比中，認識癥狀和體征的能力、根據病證選擇正確的腧穴、根據病證選擇合適的中醫護理適宜技術、根據病證正確實施中醫護理適宜技術、掌握飲食護理的原則、掌握健康教育的方法、掌握常見病健康教育的內容的權重系數高于其他指標，其分別屬于一級指標中的辨證施察、辨證施術、辨證施食和辨證施教，再次說明專家認為護生應具備綜合的辨證施護能力，以滿足病人日益增長的中醫護理服務需求。

3.3 高等中醫院校本科護生辨證施護能力指標體系構建的意義

3.3.1 為高等中醫院校本科護生辨證施護能力的考核提供科學依據 《中國護理事業發展規劃綱要（2011—2015 年）》[12]明確提出“大力發展中醫護理”，要求中醫醫療機構積極開展辨證施護。目前，本科護生辨證施護能力的培養存在目標不明確等現象[17]，因此，護生辨證施護能力培養質量遠未達到預期目標，培養內容及考核有待完善。臨床對其的評價方式以主觀評價為主，且以小范圍的指標來進行，缺乏良好的推廣性，有待深入與完善[18]。本研究構建的適合我國國情的高等中醫院校本科護生辨證施護能力指標體系較為系統完善，具有較高的可靠性、實用性，可將體系中的二級指標作為“量尺”，轉化為可量化的科學評價指標[19]，綜合考核護生的辨證施護能力。護生可通過指標體系分析自身短板并定位下一步努力方向，教師可運用該指標體系動態評估護生的辨證施護能力水平，并結合個體化差異進行針對性指導，以強化護生辨證施護能力，保證中醫護理服務人才的培養質量。

3.3.2 優化改革高等中醫院校中醫護理課程體系，培養護生辨證施護能力 辨證施護是中醫護理學的核心能力，護生辨證施護能力與未來中醫護理開展的成效有直接關系，而能力的培養要具體落實到人才培養方案，落實到每門課程中，因此，優化改革中醫護理相關課程對護生能力培養具有重要的意義。本研究團隊以辨證施護的框架為引導，設置了中醫學基礎課程、中醫護理學基礎課程、中醫護理學專業課程3 個課程模塊，涵蓋中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學、中醫護理學基礎、中醫食療學、針灸推拿與護理、中醫護理技能操作、中醫護理臨床實踐9 門課程[20]，并細化了每門課程的核心知識點，以此來實現和強化護生辨證施護的綜合能力。該方案已形成專家共識[1]，并在2018年9 月的世界中醫藥聯合會護理專業委員第二屆理事會審議通過，供國內外中醫護理人才能力培養參考。

4 小結

本研究通過德爾菲法構建的高等中醫院校本科護生辨證施護能力指標體系科學、可靠，通過2 輪專家咨詢最終形成四診運用、八綱辨證、病性辨證、臟腑辨證、辨證施察、辨證施術、辨證施藥、辨證施食、辨證施情、辨證施養、辨證施教11 項一級指標和49 項二級指標的指標體系，可為本科護生辨證施護能力的培養以及考核評價提供參考依據，后續將進行本體系的實證性研究。