血液透析病人依賴與風險評估量表的漢化及常模構建

嚴孝馨，劉津含，陳 麗，鄒圣強*，姚雅極，胡佳民，江竹月

1.江蘇大學附屬鎮江三院，江蘇212001；2.山東省千佛山醫院；3.江蘇大學醫學院

慢性腎臟病作為全球關注的公共衛生問題之一，隨著疾病進展需要腎臟替代治療。根據2015 年中國腎臟疾病數據網絡(CK-NET)報告顯示，有553 000 例病人進入終末期階段并接受血液透析（HD）治療[1]。盡管血液透析治療增加了病人的預期壽命，但缺乏長期管理可能會導致并發癥增加、身體和認知功能下降的惡性循環，進一步導致致殘率、致死率增高，特別是老年人[2-4]。身體和認知功能的下降降低了病人的自理能力以及增加了病人的護理需求[5]。臨床護理采用評估量表來建立病人的自理能力等級并用于分配人力資源以提供優質和安全護理，但自理能力評估量表多用于評估重癥監護室（ICU）、急診和病房病人。如采用床護比的方式來合理配置人力資源，但未考慮實際護理的各個方面，如年齡、疾病嚴重程度、治療的復雜性、合并癥和病人的依賴性。鑒于血液透析病人的專科性以及缺乏統一量表來評估血液透析病人，本研究擬漢化西班牙版血液透析病人依賴與風險評估量表（CUDYR-DIAL）[6-7]（依賴性指病人進行自我護理活動的功能障礙或殘疾程度，風險性指病人發生某些不良事件或并發癥的風險），并進行信效度檢驗。

1 研究方法

1.1 專家小組的成立 成立翻譯專家小組，包括翻譯者4 名，西班牙語教師1 名，護士長1 名，省級專科護士2 名，方法學專家1 名。

1.2 CUDYR-DIAL 的漢化 在獲得原量表作者授權后，按Brislin 翻譯模式對CUDYR-DIAL 進行翻譯和文化調試[8-9]。①直譯：由兩名母語為中文的雙語研究人員分別對該量表進行翻譯；②翻譯綜合：由1 名母語為中文的護理碩士對初始翻譯的兩個版本進行對比，對兩者存在的差異及問題與初始翻譯者進行討論，綜合后形成初期版本；③回譯：由2 名母語為中文且均未接觸過原量表的雙語專家分別對初期版本進行回譯，形成2 個回譯版本并交由西班牙語教師審核；④專家小組審查：翻譯專家小組對初始翻譯的兩個版本、綜合版本和回譯的2 個版本進行語義、概念審查、討論，結合原作者的意見形成預調查版本；⑤預試驗：由5 名護士對6 例病人進行預調查，評估預測量表條目是否表達清楚及是否符合臨床實際，與小組成員討論，形成CUDYR-DIAL 量表中文版的初始版本。

1.3 專家函詢 采用德爾菲法以郵件或當面的形式，邀請15 位從事血液透析、護理管理的護理專家和臨床腎病專家對量表進行評價。

1.4 實施調查

1.4.1 調查工具

1.4.1.1 一般資料調查表 包括血液透析病人的年齡、性別、文化程度、透析齡等。

1.4.1.2 CUDYR-DIAL 量表 由Maria 等[10]編制，是專門為評估血液透析病人的依賴性和風險程度而設計的評估工具。量表共14 個條目，由兩個子量表組成。一個分量表包含6 個項目，目的是衡量依賴程度；另一個子量表包含8 個項目評估風險，如體重變化、生命體征、血管通路并發癥和藥物使用等。每個條目包含3～5 個選項，評分為0～3 分，分數越低，依賴/風險程度越低。根據等級風險（極大風險、高風險、中風險和低風險）與依賴性（完全依賴、部分依賴、無需依賴）相互結合成12 個類別。原量表的Cronbach's α 系數為0.878。1.4.1.3 巴氏指數（Barthel Index,BI） BI 為目前臨床應用最廣、研究最多的一種日常生活活動（ADL）能力的評定方法，包括10 項內容，根據是否需要幫助及幫 助 的 程 度 分 為0 分、5 分、10 分、15 分4 個 功 能 等 級，總分為100 分。得分越高，依賴性越小。

1.4.1.4 簡易臨床評分量表（SCS） 用于評估病人病情嚴重程度，包括年齡、體溫、收縮壓、呼吸等14 項臨床指標。得分為0～33 分，得分越高，病情越嚴重，預后結果越差。

1.4.2 調查對象與方法 采用便利抽樣的方法，于2020 年3 月—5 月選取鎮江市某三級甲等醫院血液凈化中心行血液透析的病人。納入標準：①在該三級甲等醫院血液凈化中心行血液透析的病人；②年齡≥18 歲；③知情同意，自愿參加本次研究。終止標準：①轉入其他透析中心；②死亡；③改行其他透析方式，如腹膜透析、連續腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy,CRRT）。

根據病人知情同意及自愿參與的原則，由培訓后護士向調查對象解釋研究目的，分別對每班次病人進行評估共計1 周，共計發放問卷176 份，回收有效問卷為167 份，回收率為94.9%。

1.5 信效度分析 由3 名護士評估血液透析病人各80 例用于測量評估者間信度。信度采用內部一致性信度（Cronbach's α 系數）和重測信度及評估者間一致信度（ICC）。效度檢驗采用內容效度指數（CVI）作為內容效度的量化指標，采用探索性因子分析以評價量表的結構效度。由1 名護士抽取其中30 例血液透析病人于2 周后再次進行調查，用于量表重測信度分析。

1.6 常模建立 樣本選取時考慮如下兩點：鑒于樣本的代表性和區域性采用分層抽樣法取樣。所有樣本來自鎮江市4 所血液透析中心，共抽樣240 例血液透析病人。回收問卷240 份，經過剔除條目缺失的問卷共9 份，獲得有效問卷231 份，問卷有效率為96.25%。為提高量表的應用價值，以中文版CUDYR-DIAL 為測量工具，擬解決如下問題：①確立依賴性與風險性兩個主維度常模；②根據常模構建對應的水平等級標準；③應用所建常模及水平等級標準進行案例分析。

1.7 統計學方法 采用Epidata 3.0 軟件錄入數據，采用SPSS 22.0 和R 軟件統計分析數據。定性資料采用頻數和構成比（%）描述，定量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，相關分析采用Pearson 相關分析，以P＜0.05 為有統計學意義。

2 結果

2.1 血液透析病人的一般情況 167 例血液透析病人中，男106 例，女61 例；年齡（62.63±13.90）歲;文化程度:小學及以下52 例，初中55 例，高中/技校/中專47 例，專科及以上13 例；34.13% (57 例)的病人病因為糖尿病腎病，31.14%（52 例）的病人病因為高血壓，18.56%（31 例）的病人病因為腎小球腎炎，2.40%（4 例）的病人病因為腎小球腎炎。92.81%（155 例）通過動靜脈瘺（AVF/AVG）透析，7.19%（12 例）通過中央靜脈導管（CVC）透析。有1.20%（2 例）的病人報告失明，1.80%（3 例）至少截肢，3.59%（6 例）病人失聰。用于常模建立的231 例血液透析病人中，男156 例，女75 例；年齡（63.8±14.2）歲。

2.2 德爾菲專家函詢結果 第1 輪和第2 輪函詢專家對每個條目均參評,積極性系數均為100%。專家權威系數（Cr）為0.65～0.90，平均0.76。第1 輪函詢指標的重要性平均得分為3.53～4.73 分，變異系數為0.12～0.38；第2 輪所有條目重要性平均得分為3.67～4.73 分，變異系數為0.12～0.27。本研究的和諧系數（W）為0.346～0.413，證明2 輪咨詢專家意見的協調程度較好。

2.3 項目分析 檢驗采用臨界比值法（又稱極端值法）檢驗量表中每個題項的鑒別度,對鑒別度差的條目，考慮刪除。分別以依賴性和風險性總分前后27%的數值作為高分組和低分組的分割點，采用獨立樣本t檢驗觀察依賴性和風險性高低，研究結果顯示，除條目11外，各條目在高低分組上的差異均有統計學意義（P＜0.05），說明量表各條目均具有良好的鑒別度。故刪除條目11。

2.4 效度

2.4.1 內容效度 結果顯示條目水平的內容效度指數（I-CVI）為0.73～1.00，量表水平的內容效度指數(S-CVI/Ave)為0.904。

2.4.2 結構效度 探索性因子分析結果顯示，KMO值 為0.714，Bartlett's 球 形 檢 驗χ2值 為641.33（P＜0.001），可以進行因子分析[11];經主成分分析和方差最大正交旋轉后提取到3個公因子（各公因子特征值均＞1），解釋總變異的61.629%。除條目5、條目13 外，各因子載荷均＞0.4,無雙載荷。中文版CUDYR-DIAL 旋轉后因子載荷矩陣見表1。

表1 中文版CUDYR-DIAL 旋轉后因子載荷矩陣（n=167）

2.4.3 校標效度 本研究中采用BI 及SCS 評分作為校標，進行中文版CUDYR-DIAL 量表的校標效度檢驗，結果顯示，依賴得分與BI得分呈負相關(r=-0.705,P＜0.01)，風險程度得分與SCS得分呈正相關（r=0.343,P＜0.01）。

2.5 信度

2.5.1 內部一致性 中文版CUDYR - DIAL 的Cronbach's α 系數為0.761，2 個維度的Cronbach's α 系數分別為0.771，0.691。3 個因子Cronbach's α 系數為0.771，0.523，0.650。

2.5.2 重測信度 總量表的重測信度系數為0.958，各因子重測信度系數為0.991～0.946，均＞0.7，說明量表有較好的穩定性。

2.5.3 評分者間一致信度 3 組數據采用肯德爾和諧系數評價，結果顯示,依賴程度和諧系數為0.956，χ2值為108.078（P＜0.001）；風險程度和諧系數為0.988，χ2值為112.662（P＜0.001）。

2.6 常模建立

2.6.1 影響因素分析 分別以167 例血液透析病人的依賴、風險總分為因變量，包括透析齡、文化程度、病因等各因素作為自變量或賦予啞變量進行多元逐步回歸分析。除啞變量外的其他變量方差膨脹系數（variance inflation factor,VIF)值＜5，不存在共線性，殘差呈正態分布，基本符合方差齊性假設，以上均滿足多元線性回歸的基本假設。依賴回歸模型的整體性檢驗,F=4.217，P＜0.001,進入回歸模型的有年齡和殘疾(失明)2 個預測變量（偏回歸系數檢驗,P＜0.05）;風險回歸模型整體性檢驗,F=10.158，P＜0.001，進入回歸模型的有血管通路類型和文化程度2 個預測變量（偏回歸系數檢驗,均P＜0.05）。因此,除總體常模外，另構建年齡、失明2 套依賴性常模和血管通路類型、文化程度2 套常模。

2.6.2 總體常模與各分組常模 通過Kolmogorov-Smirnov 檢驗231 例血液透析病人數據的正態性，依賴與風險程度總體樣本不符合正態分布。本研究在處理原始分數后采用百分等級構建標準分常模,總體及分類常模總體的標準分及百分位數常模見表2～表6。

表2 血液透析病人中文版CUDYR-DIAL依賴得分常模

表3 血液透析病人中文版CUDYR-DIAL 風險得分常模

表4 血液透析病人中文版CUDYR-DIAL依賴得分年齡分組常模

表5 血液透析病人中文版CUDYR-DIAL 依賴得分殘疾分組常模

表6 血液透析病人中文版CUDYR-DIAL風險得分血管通路類型分組常模

表7 血液透析病人中文版CUDYR-DIAL風險得分文化程度分組常模

3 討論

3.1 信度 中文版CUDYR-DIAL 的Cronbach's α 系數為0.761，2 個維度的Cronbach's α 系數分別為0.771，0.691。該量表的總體信度尚可，各分量表信度有待提高。有研究顯示量表的信度與條目的數量呈正相關[12]。而本研究分量表所含條目也較少；本數據來源于鎮江市不同資質的血液透析中心，量表使用者的資質、使用背景均存在較大差異，以上原因在實際應用中均可能影響量表的信度。量表的重測信度為0.958，表明時間穩定性較好。

3.2 效度 內容效度是指測量內容與測量目標之間的相符性和適合性。I-CVI＞0.78 一般提示量表內容效度較好[13]。中文版CUDYR-DIAL 量表在探索性因子分析中，除條目5（心理與情感支持）、條目13（藥物治療）結構因子較低外，所有的指標均達到了適配標準，提示模型擬合良好。

3.3 常模構建的意義 血液透析病人依賴性和風險性評估量表總體及分類常模的構建提供了不同年齡、殘疾程度的依賴程度以及不同血管通路類型、不同文化程度風險程度的客觀指標。一方面，通過評價提供的反饋信息，明確血液透析病人的依賴和風險程度，了解血液透析中心的病人構成，以提供相應的護理措施，進行有針對性的計劃；另一方面，通過評估可以明確各時間段病人的依賴程度和風險程度，進行動態監控，更有效地安排護理人力，促進護理質量的不斷提高。