癌癥病人靶向治療致皮膚不良反應(yīng)的研究進(jìn)展

杜若飛，陳長英，周會(huì)月，鄭可心，王 濤*

1.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南450001；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

最新全球癌癥數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，2018 年全球新增癌癥病例約1 810 萬人[1]。在我國，癌癥發(fā)病率、死亡率遠(yuǎn)高于世界水平，2015 年全國新發(fā)惡性腫瘤392.9 萬例，平均每天超過1 萬人、每分鐘有7.5 人被確診為癌癥，癌癥已成為世界性重大健康問題[2]。采用傳統(tǒng)治療手段（化療、放療等）的晚期轉(zhuǎn)移病人5 年生存率僅為2%～27%[3]，其療效很難再有突破，且毒性和不良反應(yīng)限制其應(yīng)用[4-5]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展充分考慮病人治療策略的個(gè)體差異，識(shí)別了特定于癌細(xì)胞的分子治療靶點(diǎn)，使治療與相應(yīng)靶點(diǎn)匹配，有效阻止癌癥發(fā)展[6]。多項(xiàng)研究顯示，靶向治療可以改善癌癥病人的緩解率、總生存期和無進(jìn)展生存期[7-8]，且靶向治療較化療毒性更低，耐受性更好，減少了病人的住院次數(shù)[9]。靶向治療需要每日服用藥物，雖然其致死性不良反應(yīng)相比化療少，但長期服藥以及藥物的特性使靶向治療不良反應(yīng)的發(fā)生率高達(dá)80%[10]，其中皮膚不良反應(yīng)最為常見。一項(xiàng)研究顯示，服藥期間病人皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率為86.4%[11]，皮膚不良事件對(duì)癌癥病人的生活質(zhì)量、身體功能、日常活動(dòng)和情感領(lǐng)域均產(chǎn)生負(fù)面影響[12]。有調(diào)查結(jié)果顯示,接受分子靶向治療的病人中，約32%的病人由于各種皮膚毒性反應(yīng)而非計(jì)劃停藥，嚴(yán)重影響治療效果，甚至導(dǎo)致癌癥復(fù)發(fā)或進(jìn)展[13]。因此，對(duì)靶向治療癌癥病人皮膚不良反應(yīng)進(jìn)行管理，對(duì)提升治療效果，改善病人生活質(zhì)量尤為重要。目前，針對(duì)靶向治療皮膚不良反應(yīng)的研究相對(duì)較少，我國雖然已有針對(duì)皮膚反應(yīng)的管理實(shí)踐指南，但多針對(duì)化療藥物，且醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)指南中內(nèi)容和實(shí)際應(yīng)用推薦措施的了解情況并不樂觀，對(duì)皮膚不良反應(yīng)的識(shí)別、評(píng)估有待提高，且鮮有干預(yù)性研究及良好的干預(yù)模式進(jìn)行皮膚管理，如何從護(hù)理的角度進(jìn)行干預(yù)尚待探討。本研究旨在對(duì)癌癥病人靶向治療皮膚不良反應(yīng)及其管理相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述，以期為臨床工作者有效識(shí)別和準(zhǔn)確評(píng)估皮膚不良反應(yīng)、開展針對(duì)性干預(yù)提供依據(jù)。

1 靶向治療癌癥病人常見的皮膚不良反應(yīng)和發(fā)生機(jī)制

1.1 常見皮膚不良反應(yīng)及臨床表現(xiàn) 皮疹是最常見的皮膚反應(yīng)，包括痤瘡樣皮疹和斑丘疹，多出現(xiàn)在面部、肩背部和胸部V形區(qū)等部位，面部皮疹以鼻部、面頰、前額、下頜部較多[14]。研究顯示，接受人表皮因子受體酪氨酸激酶抑制藥（EGFRIs）的病人，痤瘡樣皮疹的發(fā)生率為66%～80%[15]。手足綜合征也稱為手足皮膚反應(yīng)，是指手掌或足底皮膚敏感性增強(qiáng)，皮膚發(fā)紅、不舒適、腫脹和麻木感，重者可發(fā)生潰瘍和壞死，為最嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)[16]。靶向治療癌癥病人手足綜合征的發(fā)生率為50%～60%[17]。干燥癥是指皮膚變薄、干癟、發(fā)黑、反應(yīng)遲鈍，皮下組織變薄，其發(fā)生率為24%[18]，發(fā)生在手上時(shí)，由于是身體可見部位，病人在社會(huì)生活中壓力增加，常隱藏雙手，導(dǎo)致病人明顯的社會(huì)參與障礙[19]。瘙癢癥是指一種強(qiáng)烈瘙癢的感覺，發(fā)生率為11%～20%，皮疹和干燥癥常伴有瘙癢。甲溝炎發(fā)生率為14%～32%，可進(jìn)一步引起脫甲等指甲病變[20]。

1.2 皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間和發(fā)生機(jī)制 80%的靶向治療病人在治療后3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)皮膚不良反應(yīng)，最早出現(xiàn)的是痤瘡樣皮疹，在治療的前2 周即可出現(xiàn)，其次是瘙癢和干燥癥，兩者常同時(shí)發(fā)生，甲溝炎常發(fā)生在治療的2～3個(gè)月后[21-22]。據(jù)報(bào)道，在接受EGFRIs治療的病人中，第1 個(gè)月內(nèi)有46.5%的病人出現(xiàn)皮膚干燥，這可歸因于角質(zhì)形成細(xì)胞分化異常導(dǎo)致的經(jīng)皮失水[23]。EGFRIs 是最常用的靶向藥物，EGFRIs 能選擇性拮抗表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）信號(hào)傳導(dǎo)途徑，從而抑制EGFR 被激活，由于正常皮膚細(xì)胞表面也有EGFR 的表達(dá)，抑制EGFR 的活性可引起細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生多樣性的皮膚不良反應(yīng)，EGFRIs 相關(guān)皮膚毒性反應(yīng)主要是由表皮中角質(zhì)細(xì)胞生長受抑而導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)[24]。

1.3 皮膚不良反應(yīng)的發(fā)展階段和病理生理學(xué)Lacouture 等[25]對(duì)腫瘤病人皮膚相關(guān)問題的機(jī)制進(jìn)行闡述并指導(dǎo)臨床實(shí)踐，針對(duì)腫瘤化療、靶向治療等治療中出現(xiàn)的皮膚不良反應(yīng)按時(shí)間順序劃分為4 個(gè)階段，從臨床表現(xiàn)、細(xì)胞水平變化、機(jī)體反應(yīng)和治療目標(biāo)方面詳細(xì)敘述了皮膚變化的病理生理過程，見表1。

表1 皮膚不良反應(yīng)的皮膚變化階段和病理生理過程

2 靶向治療癌癥病人皮膚不良反應(yīng)的評(píng)估

2.1 皮膚傷口愈合因素評(píng)估 護(hù)士在評(píng)估、預(yù)防和管理癌癥治療相關(guān)皮膚不良反應(yīng)方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。除了評(píng)估皮膚的基本情況，影響皮膚傷口愈合的因素也應(yīng)納入護(hù)理評(píng)估，影響因素包括病人相關(guān)因素（如年齡、營養(yǎng)狀況、體型、體能狀態(tài)、損傷部位、陽光/輻射暴露史、吸煙、合并癥）和治療相關(guān)因素（如藥物治療及其他治療和心理因素）[25]。

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)有高危因素的病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，針對(duì)各種高危因素制定適合病人的預(yù)防和管理措施，如改善病人營養(yǎng)狀況、解除心理障礙因素、指導(dǎo)應(yīng)用保護(hù)皮膚的制劑并應(yīng)用物理防護(hù)，同時(shí)在不影響治療效果的前提下調(diào)整用藥和治療方案，明確藥物和治療的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，協(xié)助病人合理用藥，詳細(xì)記錄用藥情況。

2.2 皮膚不良事件等級(jí)評(píng)估 進(jìn)行皮膚評(píng)估時(shí)，護(hù)士必須檢查并觸碰皮膚，注意皮膚的顏色、彈性、質(zhì)地、形態(tài)和分布。評(píng)估內(nèi)容還應(yīng)包括不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間、初始表現(xiàn)、進(jìn)展、緩解和持續(xù)因素、治療史和結(jié)果。目前對(duì)皮膚不良反應(yīng)評(píng)估采用的是國際普遍應(yīng)用的美國衛(wèi)生及公共服務(wù)部制訂的皮膚不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其2017 年頒布的常見不良反應(yīng)術(shù)語評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）5.0 版最新標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)已在臨床中廣泛采用[26]，標(biāo)準(zhǔn)中涉及皮膚及其附件出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，給出具體的定義，并按照出現(xiàn)范圍、癥狀、對(duì)生活的影響程度以及是否危及生命將不良反應(yīng)劃分為5 個(gè)等級(jí)，并給出判定標(biāo)準(zhǔn)。為評(píng)估和記錄皮膚和皮下組織疾病提供了一致和標(biāo)準(zhǔn)的方法。但是此工具僅涉及皮膚不良事件的性質(zhì)和強(qiáng)度，而沒有對(duì)不良反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間和對(duì)病人造成的痛苦進(jìn)行評(píng)估，未來的研究可進(jìn)一步修訂評(píng)估問卷，對(duì)皮膚毒性反應(yīng)進(jìn)行更全面的調(diào)查，深入了解哪個(gè)方面對(duì)生活質(zhì)量的影響最大，為實(shí)施相關(guān)干預(yù)措施提供參考。

3 靶向治療皮膚不良反應(yīng)研究現(xiàn)狀分析及啟示

目前，國外部分臨床實(shí)踐指南機(jī)構(gòu)和相關(guān)組織如歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)、美國腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)和歐洲護(hù)理工作組先后發(fā)布了多部癌癥病人皮膚反應(yīng)管理實(shí)踐指南，建議對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化皮膚護(hù)理管理，并提出在靶向治療開始后的1 周、6 周、8 周對(duì)皮膚不良反應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療，從而允許病人接受最大推薦劑量的靶向治療[27-29]。2019 年，中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤護(hù)理專業(yè)委員會(huì)在總結(jié)和綜合國內(nèi)外現(xiàn)有的最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了我國文化背景下的皮膚反應(yīng)管理實(shí)踐指南，以指導(dǎo)皮膚反應(yīng)的管理決策，為未來在化療和靶向治療所致皮膚反應(yīng)的非藥物預(yù)防和治療領(lǐng)域更多研究的開展提供依據(jù)[30]。

對(duì)于皮膚不良反應(yīng)的研究國內(nèi)外諸多學(xué)者進(jìn)行了探索。柯熹等[31]研究結(jié)果顯示，使用分子靶向治療藥物病人各種皮膚毒性反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)69%，不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間平均12 周，病人一旦發(fā)生皮疹、水皰，常伴隨疼痛、瘙癢,導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，若處理不當(dāng)，病人多被迫減少靶向治療藥物的劑量或終止治療。Kaori 等[32-33]研究顯示，皮膚狀態(tài)在身體形象和自尊維持中起重要作用，長期及嚴(yán)重的皮膚不良反應(yīng)導(dǎo)致病人日常活動(dòng)受限，親密關(guān)系和人際關(guān)系受到影響，出現(xiàn)焦慮、低自尊、社會(huì)隔離等心理社會(huì)問題，病人逐漸退出社會(huì)活動(dòng)，不能正常工作和學(xué)習(xí)，病人的心理困擾水平較高，多以絕望、回避的態(tài)度應(yīng)對(duì)問題。同時(shí)，以上研究均揭示了皮膚不良反應(yīng)和生活質(zhì)量的負(fù)相關(guān)關(guān)系，進(jìn)一步說明了皮膚不良反應(yīng)對(duì)生活質(zhì)量的影響。及時(shí)處理不適癥狀、指導(dǎo)和預(yù)防皮膚毒性延續(xù)發(fā)作和緩解癥狀對(duì)病人生活質(zhì)量、治療依從性、心理社會(huì)狀態(tài)有積極影響。這提示腫瘤科護(hù)士應(yīng)了解皮膚毒性對(duì)癌癥病人的心理困擾和對(duì)生活質(zhì)量潛在的負(fù)面影響，耐心地傾聽病人的真實(shí)生活問題，幫助他們控制癥狀，改善生活質(zhì)量。同時(shí)，協(xié)助病人積極應(yīng)對(duì)和調(diào)節(jié)因不良反應(yīng)造成的不良心理情緒，聯(lián)合院內(nèi)心理專家為病人提供心理護(hù)理，亦可組織有皮膚不良反應(yīng)的病人互相交流、開展志愿者服務(wù)活動(dòng)幫助病人融入群體，進(jìn)行心理調(diào)適。此外，護(hù)士應(yīng)協(xié)助對(duì)病人的家人、朋友及工作場所的同事進(jìn)行教育，以避免其對(duì)病人的皮膚狀況產(chǎn)生誤解。Hiroko 等[34]對(duì)接受靶向治療伴皮膚不良反應(yīng)的20 例晚期癌癥病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，深入了解病人對(duì)皮膚不良反應(yīng)的感知和需求；病人表示對(duì)皮膚持續(xù)癥狀的無助感，無法進(jìn)行日常活動(dòng)，對(duì)如何處理皮膚問題不知所措，自我感受負(fù)擔(dān)重。大多數(shù)病人談及明顯的社會(huì)參與障礙，對(duì)工作和繼續(xù)治療的意愿降低，否定自身價(jià)值；病人迫切希望得到關(guān)于皮膚不良反應(yīng)預(yù)防、預(yù)后及應(yīng)對(duì)的相關(guān)信息和服藥管理指導(dǎo)。這說明進(jìn)行皮膚管理是必要的，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為病人提供個(gè)體化的應(yīng)對(duì)策略，當(dāng)出現(xiàn)皮膚問題時(shí)應(yīng)及時(shí)聯(lián)合皮膚科醫(yī)生共同制定管理計(jì)劃，護(hù)士應(yīng)根據(jù)應(yīng)用的皮膚藥物進(jìn)行皮膚護(hù)理教育，包括皮膚護(hù)理的順序、藥物用量和用藥間隔時(shí)間。對(duì)病人及其照顧者的教育是病人接受治療的基礎(chǔ)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與他們?nèi)〉寐?lián)系，詳細(xì)解釋靶向治療的作用與副作用，告知日常生活的注意事項(xiàng)，早期進(jìn)行不良反應(yīng)評(píng)估，教會(huì)他們識(shí)別癥狀、及時(shí)記錄和報(bào)告，提供護(hù)理策略進(jìn)行癥狀管理，提供皮膚不良反應(yīng)管理的書面信息。

對(duì)于護(hù)理學(xué)科而言，可建立腫瘤護(hù)理亞專科，腫瘤皮膚護(hù)理、腫瘤皮膚學(xué)癥狀管理研究逐漸受到大家關(guān)注。了解皮膚不良反應(yīng)的病理、生理機(jī)制，給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防和治療方法，提供支持性照護(hù)及對(duì)病人、照顧者及家庭進(jìn)行預(yù)防和管理或可改善病人生活質(zhì)量，減少不良事件與治療中斷。而靶向治療相關(guān)知識(shí)及不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)也應(yīng)納入相關(guān)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，培養(yǎng)腫瘤靶向治療專科護(hù)士協(xié)助病人管理，提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)靶向治療皮膚不良反應(yīng)癥狀、出現(xiàn)時(shí)間和嚴(yán)重程度的了解，以提供個(gè)體化支持資源。

4 靶向治療癌癥病人皮膚不良反應(yīng)管理和干預(yù)

4.1 健康教育 靶向治療在我國臨床推廣使用時(shí)間較短，病人目前普遍對(duì)靶向治療缺乏了解。李靜等[35]研究顯示，90%以上的靶向治療病人認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員的健康教育對(duì)解決不良反應(yīng)問題非常必要，超過50%的病人認(rèn)為了解疾病相關(guān)知識(shí)對(duì)病人和家屬都十分重要。病人期望獲得健康教育的方式包括提供健康教育手冊(cè)、電話隨訪、專家授課和面對(duì)面宣教，并認(rèn)可信息化平臺(tái)的應(yīng)用。這提示應(yīng)教會(huì)病人及家屬不良反應(yīng)的監(jiān)測和護(hù)理及出現(xiàn)不良反應(yīng)急癥時(shí)如何應(yīng)對(duì)，提高其對(duì)不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)，提前做好靶向治療不良反應(yīng)的預(yù)防。沙永生等[36]研究顯示，醫(yī)護(hù)人員在病人服用靶向藥物前應(yīng)向家屬及病人詳細(xì)說明藥物可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，解釋皮膚不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度與藥物療效及生存期的關(guān)系，告知減量或停藥是嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)治療失敗后的最終選擇，只有皮膚反應(yīng)持續(xù)2～4 周仍無法消除時(shí)才中斷治療，保證按時(shí)按量服藥。Giovanm等[37]研究提出了包含預(yù)防脫發(fā)和皮膚損傷、避免應(yīng)用的產(chǎn)品、癥狀管理和日常防護(hù)4 個(gè)方面的病人健康教育材料對(duì)靶向治療皮膚不良反應(yīng)病人進(jìn)行健康教育；Angelique 等[38]制定并實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的教育項(xiàng)目管理靶向治療不良反應(yīng)，護(hù)士在靶向治療前初訪病人，對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估和審查，與病人共同制定教育目標(biāo)，訪問結(jié)束時(shí)統(tǒng)一教育計(jì)劃，在健康教育開展期間護(hù)士執(zhí)行和解釋不良反應(yīng)預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施，結(jié)果顯示，接受健康教育的病人能正確識(shí)別不良反應(yīng)并及時(shí)治療，靶向治療堿量、暫停或停止的情況少。

臨床實(shí)踐中，醫(yī)生由于工作時(shí)間限制更傾向于關(guān)注治療，護(hù)士比醫(yī)生接觸更多，更能充分傾聽病人的需求，應(yīng)制定規(guī)范、合理、系統(tǒng)的健康教育計(jì)劃并追蹤健康教育計(jì)劃執(zhí)行情況。根據(jù)病人需求制定講座計(jì)劃，組織病人和家屬參加自我健康教育管理及靶向治療不良反應(yīng)知識(shí)講座，通過知識(shí)傳授、現(xiàn)場答疑等方式開展健康教育。宣教內(nèi)容通過多媒體更易于展示，便于病人理解，方便保存和隨時(shí)翻閱，因此可通過APP、公眾號(hào)、健康宣教網(wǎng)頁等移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)形式開展健康教育；對(duì)健康教育的反饋也可通過微信、電話、隨訪等獲得，使病人獲得更好的醫(yī)療、護(hù)理體驗(yàn)。

4.2 護(hù)士導(dǎo)航項(xiàng)目和臨床護(hù)理顧問 藥物的不良反應(yīng)導(dǎo)致病人醫(yī)療服務(wù)使用增多、醫(yī)療資源浪費(fèi)，導(dǎo)航項(xiàng)目基于健康信息技術(shù)對(duì)不良反應(yīng)管理具有積極的影響且能夠節(jié)約醫(yī)療資源[39]。Chloé 等[40]開展的護(hù)士導(dǎo)航項(xiàng)目中，護(hù)士導(dǎo)航員每月訪問腫瘤專家，通過電話訪談和電子郵件對(duì)病人進(jìn)行遠(yuǎn)程隨訪并建立病人、醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)初級(jí)保健人員之間的聯(lián)系，對(duì)病人皮膚不良反應(yīng)進(jìn)行協(xié)同指導(dǎo)和管理。在導(dǎo)航項(xiàng)目中建立了不良反應(yīng)管理網(wǎng)站記錄和監(jiān)測病人不良反應(yīng)，醫(yī)生、護(hù)士導(dǎo)航員和病人可在線交流，病人每次訪問后實(shí)時(shí)創(chuàng)建“干預(yù)報(bào)告”解決病人的問題，結(jié)果顯示，6 個(gè)月后病人不良反應(yīng)明顯減輕，病人能夠及時(shí)、有效識(shí)別和應(yīng)對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。皮膚不良反應(yīng)種類多，持續(xù)時(shí)間長，管理較為復(fù)雜和耗時(shí)。Anna 等[41]的研究中臨床護(hù)理顧問的職責(zé)與導(dǎo)航護(hù)士相似，與導(dǎo)航護(hù)士不同的是臨床咨詢顧問是基于臨床護(hù)理專家的實(shí)踐模式，要求5 年以上的工作經(jīng)驗(yàn)和碩士以上學(xué)歷，臨床護(hù)理顧問要提供專業(yè)的皮膚護(hù)理、健康教育、參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議，結(jié)果顯示，避免和減少了病人不必要的臨床就診，不良反應(yīng)減少，靶向治療的停藥率從48%降至20%。這對(duì)臨床護(hù)士有很大的啟示，臨床需要培訓(xùn)專業(yè)的護(hù)士協(xié)助病人管理不良反應(yīng)，提供皮膚支持性照護(hù)來優(yōu)化病人治療依從性和治療效果。腫瘤皮膚護(hù)士的角色正在演變，臨床仍需要做很多工作來確認(rèn)這個(gè)專業(yè)角色，包括工作范圍和標(biāo)準(zhǔn)說明、核心能力的開發(fā)和培養(yǎng)、角色劃分和資質(zhì)認(rèn)證。此外，此類護(hù)理模式有利于醫(yī)療服務(wù)的可及性，有助于增強(qiáng)病人的參與感及其對(duì)治療護(hù)理的了解。

4.3 護(hù)士主導(dǎo)的不良反應(yīng)干預(yù) 護(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理模式是指在對(duì)某類病人的干預(yù)過程中，護(hù)士依據(jù)病人病情、行為自理能力和實(shí)際需求，制定、落實(shí)切實(shí)可行的護(hù)理方案，進(jìn)行全程、全面、連續(xù)的護(hù)理活動(dòng)，起到主導(dǎo)作用[42]。病人對(duì)護(hù)士主導(dǎo)的干預(yù)有更好的接受性，以護(hù)士主導(dǎo)的臨床管理方案在多個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科受到重視。現(xiàn)階段，以護(hù)士主導(dǎo)的靶向藥物不良反應(yīng)管理的參與者包括醫(yī)生、護(hù)士、病人及家屬。雷奕等[43]進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)干預(yù)組病人實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的不良反應(yīng)管理，通過隨訪、健康指導(dǎo)、監(jiān)測和記錄不良反應(yīng)，對(duì)出現(xiàn)的問題給予針對(duì)性解決措施，結(jié)果顯示，病人不良反應(yīng)發(fā)生率降低，生活質(zhì)量和社會(huì)功能均改善。護(hù)士主導(dǎo)的管理模式的實(shí)質(zhì)是在充分利用專業(yè)醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，通過癥狀管理達(dá)到保障用藥安全，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高用藥依從性，減少不良疾病轉(zhuǎn)歸的目的。因此，加強(qiáng)腫瘤專科護(hù)士靶向治療相關(guān)知識(shí)的規(guī)范化培訓(xùn)，護(hù)士應(yīng)更直接、更深入地對(duì)靶向治療病人實(shí)施全程藥物使用監(jiān)護(hù)，幫助病人了解用藥過程中各種不良反應(yīng)的癥狀和防治、處理措施，了解不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)如何尋求有效的醫(yī)療支持，幫助病人從治療中受益。4.4 多學(xué)科干預(yù) 趙云等[44]對(duì)晚期腎癌病人實(shí)施多學(xué)科協(xié)作干預(yù)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括護(hù)士、醫(yī)生、藥劑師、營養(yǎng)師和心理咨詢師，團(tuán)隊(duì)成員共同制訂靶向藥物不良反應(yīng)記錄本，講解皮膚不良反應(yīng)的癥狀和處理方法，建立微信群便于病人隨時(shí)咨詢并進(jìn)行居家隨訪和門診隨訪，指導(dǎo)病人應(yīng)用治療皮膚反應(yīng)的藥物，結(jié)果顯示，病人不良反應(yīng)發(fā)生率降低，3 級(jí)以上的皮膚不良反應(yīng)減少，因不良反應(yīng)減藥、停藥和更換藥物的情況減少。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)中，團(tuán)隊(duì)成員通過知識(shí)和技能互補(bǔ)，為病人提供全面的治療、咨詢和高質(zhì)量的護(hù)理，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理模式限于電話隨訪和口頭宣教、護(hù)理人員自身知識(shí)和技能的局限性對(duì)病人出現(xiàn)的問題不能及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)的不足。提示在管理靶向治療皮膚不良反應(yīng)時(shí)開展多學(xué)科綜合管理的必要性，應(yīng)根據(jù)需要組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，明確團(tuán)隊(duì)每位成員的職責(zé)，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，相關(guān)專業(yè)人員可根據(jù)病人需求和自己專業(yè)知識(shí)盡早給予專業(yè)干預(yù)。

5 小結(jié)與展望

靶向治療可提升癌癥病人的治療效果，病人的生存率和腫瘤緩解率提升，中位生存期和無進(jìn)展生存期延長，但長期服藥可導(dǎo)致不良反應(yīng)，其中以皮膚不良反應(yīng)最常見。對(duì)皮膚不良反應(yīng)的識(shí)別、評(píng)估，了解其發(fā)生機(jī)制和發(fā)展階段，制定個(gè)體化、科學(xué)性強(qiáng)、效果良好的干預(yù)方案十分必要。未來的研究可進(jìn)一步探索靶向治療皮膚不良反應(yīng)問卷的研制、皮膚不良反應(yīng)的監(jiān)測和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、腫瘤皮膚專科護(hù)士的培訓(xùn)、基于網(wǎng)絡(luò)移動(dòng)平臺(tái)的教育和管理模式以及多學(xué)科綜合管理等尚需完善的問題。