高通量血液透析對老年終末期腎臟病患者衰弱的影響

張金金，靳蕊霞，孫 偉

(1.錦州醫科大學盤錦市中心醫院 研究生培養基地, 遼寧 錦州 124000; 2. 錦州醫科大學附屬第一醫院 腎內科, 遼寧 錦州 121000; 3.錦州醫科大學北部戰區總醫院 研究生培養基地, 遼寧 錦州 110000)

近年來，全球人口老齡化的趨勢越來越顯著，全球的出生預期壽命從1990年的65.6歲增加到2017年的73歲，而健康預期壽命從1990年的62.4歲增加到2017年的63.5歲，這表明健康狀況不佳的人壽命也在延長[1]。糖尿病、高血壓等導致慢性腎臟病增加，以致終末期腎臟病(end-stage renal disease, ESRD)的發病率逐年升高。ESRD患者需要腎臟替代治療，包括腎臟移植、血液透析、腹膜透析, 但由于腎臟供體的缺乏，多數患者選擇透析。隨著接受透析的ESRD人口也在老齡化，困擾老年人口衰弱的問題在ESRD的患者更加突出[2]。

衰弱被認為是老年人多種生理系統儲備及抵抗力降低，或多系統的功能紊亂失調，從而導致機體承受壓力的平衡力喪失、機體易損性增加的一種非特異狀態[3]。盡管衰弱與年齡之間有很強的正相關性，但慢性病患者似乎也易患衰弱。研究表明，有7%的老年社區人口，14%的非透析慢性腎臟病患者表現為衰弱，而在維持性血液透析患者中，成年人發生率約為42%[4]。衰弱被認為是維持性血液透析患者死亡率的新型獨立預測因子[5]。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年11月-2019年5月在盤錦市中心醫院血液透析中心治療的86例老年ESRD患者。由一名經培訓的護士完成透析前患者的衰弱狀況的評估，根據就診時間依次排號，將衰弱和非衰弱患者分別按照奇數入LFHD組，偶數入HFHD組。HFHD組43例, 男23例，女20例, 年齡60～88歲,平均(66.56±6.79)歲,平均透析齡19(48)月。LFHD組43例,男25例，女18例, 年齡60～79歲,平均(67.28±5.55)歲,平均透析齡41(43)月。兩組患者一般資料差異無統計學意義。

1.2選擇標準 納入標準：(1)符合ESRD的診斷標準GRF<15 ml/(min·1.73 m2)；(2)在本院行規律性血液透析治療大于3個月；(3)能正常理解文字內容，意識清楚，可以正常溝通；(4)符合我國《老年人權益保障法》規定年齡>60歲的患者。排除標準：(1)嚴重感染；(2)急性腎衰竭；(3)合并血液系統疾病及惡性腫瘤患者；(4)研究對象拒絕配合參與該研究。本研究通過醫院倫理委員會批準，所有的患者及家屬自愿參加本研究。

1.3血液透析 兩組患者透析通路為動靜脈內瘺，均采用德國貝朗透析機710200T血液透析機，碳酸氫鹽作為緩沖液，低分子肝素鈣抗凝，規律持續透析6個月，每周透析3次，每次透析持續時間為4 h，血流量和透析液流量分別200～300 ml/min, 500 ml/min。LFHD組患者使用德國費森尤斯F6HPS低通量聚砜膜透析器，面積為1.5～1.7 m2。LFHD組患者透析期間每月給予2次血液灌流。HFHD組患者使用德國費森尤斯FX60高通量聚砜膜透析器，面積為1.5～1.7 m2。其他基礎治療無差異。

1.4檢查項目 (1)所有研究對象在透析開始前(禁食12 h后)抽血，觀察治療前后血鉀(K)、血鈉(Na)、血鈣(Ca)、血磷(P)、肌酐(SCr)、尿素(Urea)、維生素B12(VitB12)、白蛋白(ALB)、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甲狀旁腺激素(PTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、紅細胞(RBC)、白細胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞比容(HCT)等水平的變化。(2)采用FRAIL量表評估透析前后兩組患者的衰弱狀況，該量表包括五項條目，每項1分，≥3分為衰弱，0～3分為衰弱前期，0分為健康老年人。

2 結 果

2.1實驗室指標變化 規律透析6個月后，HFHD組的P、PTH、β2-MG、VitB12、TG、SCr、Urea、ALB水平明顯下降(P<0.05)；而Hb、HDL-C、HCT水平顯著增加(P<0.05)。而兩組的K、Na、Ca、RBC、WBC 、ALP、TC、LDL-C水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表1～5。

2.2治療前后衰弱情況 規律透析6個月后 HFHD組衰弱患病人數明顯減少，且兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

2.3影響因素分析 將是否衰弱作為因變量，將年齡、透析齡、P、PTH、β2-MG、VitB12、Hb、HCT、ALB、TG、HDL-C作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。統計結果顯示年齡、P、PTH、β2-MG、Hb、ALB是衰弱的影響因素。見表7。

表1 兩組K、Na、Ca和P變化

表2 兩組Urea、 SCr、 UA和VitB12變化

表3 兩組PTH 、β2-MG、RBC和WBC變化

表4 兩組HCT、Hb、 ALP和ALB 水平的變化

表5 兩組TG、TC、 HDL-C和LDL-C變化

表6 兩組衰弱情況變化[例(%)]

表7 老年ESRD患者衰弱的影響因素分析

3 討 論

衰弱的發展與ESRD患者蛋白質能量消耗和肌肉骨骼并發癥的發生有關[6], 尿毒癥引起的食欲下降以及因腎病進行的飲食限制均可導致ESRD患者的營養不良[7]，且維持性血液透析患者在透析過程中不可避免的也會產生蛋白質能量的消耗[8]。該人群的肌肉骨骼并發癥主要有肌肉抽搐、關節疼痛，引起這類并發癥的主要原因是低鈣血癥、高磷血癥、PTH及β2-MG增高引起的淀粉樣變[9]。在本研究中， HFHD組較LFHD組能夠更好地改善鈣磷代謝紊亂，降低PTH和β2-MG水平，而且Logistic回歸分析顯示P、PTH及β2-MG是衰弱的影響因素。

日本的一項研究[10]證明ALB和Hb可以有效地提示在社區居住的老年人中衰弱病例的身體狀況，并通過這些臨床生物標志物客觀評估、縱向觀察以監測該人群中衰弱的身體狀況。在我們的研究中，將ALB、Hb作為營養相關的生物學標志物用以研究老年ESRD患者的營養狀況與衰弱的關系。經過6個月持續規律的透析后，兩組患者Hb和ALB有顯著差異，并證明以上兩項均是衰弱的影響因素。這也與Kutner等[11]研究結果相符，Hb水平與衰弱呈正相關。所以，我們可以通過改善營養狀況來降低老年ESRD患者衰弱程度。

一項meta分析[12]顯示在較低水平的ALB患者中, HFHD的效益遠大于LFHD。國內的一項研究證明，與LFHD相比，HFHD的ALB水平顯著升高[13]。本研究顯示HFHD的ALB水平降低，這可能與研究對象為年齡大于60歲的老年患者，研究時間短，患者長期伴有慢性疾病，存在多病共存，多重用藥的現象有關，且諸多原因會對血清ALB生成造成不利影響，導致血清ALB水平降低。

本研究選擇的研究對象為大于60歲的老年ESRD患者，該人群衰弱的患病率為45%。與之前國外的研究結果相似[4]，但并非完全一致，可能由不同的衰弱評估方法，研究人群及研究地區的差異性造成。此次研究顯示兩組患者經過不同的透析方式后，HFHD組患者衰弱的情況有顯著改善。因此，應重視不同的透析方法對老年ESRD患者衰弱的影響，減少該人群不良后果的發生。