糖尿病腎臟疾病與非糖尿病腎臟疾病血液透析患者容量負(fù)荷與營(yíng)養(yǎng)狀況的比較

劉 猛，胡桂才，楊宗娜，郭偉偉，陳萬(wàn)欣

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，河北 承德 067000)

隨著居民生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率逐年升高，糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease，DKD)患者也越來(lái)越多，已經(jīng)成為我國(guó)終末期腎臟病的重要原因，而目前接受血液透析治療的患者中約19.4%的患者原發(fā)病為終末期DKD[1]。盡管血液透析技術(shù)不斷完善，但血液透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率仍處于較高水平，其中容量失衡以及營(yíng)養(yǎng)不良是這類患者的常見并發(fā)癥，也是影響患者預(yù)后的重要因素[2-3]。而DKD血液透析患者，由于自身基礎(chǔ)疾病的原因，其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及容量管理更應(yīng)該受到廣大腎科工作者的重視。人體成分分析儀(body composition monitor，BCM)通過(guò)測(cè)量估計(jì)體內(nèi)水分含量，可以反映人體容量狀態(tài)和分布狀態(tài)，并且研究已經(jīng)證實(shí)其與“金標(biāo)準(zhǔn)”具有很好的一致性，在一般人群中，BCM 測(cè)量的水負(fù)荷值(overhydration, OH)在±1.0 L之間被定義為正常容量狀態(tài)，若超過(guò)或低于這個(gè)范圍則被定義為容量負(fù)荷過(guò)載或容量負(fù)荷過(guò)低；同時(shí)BCM還可以檢測(cè)肌肉及脂肪組織含量，并結(jié)合自帶的液體管理工具(FMT)軟件動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況變化，是目前一種前景較好的非侵入分析法[4-5]。為了解DKD血液透析患者的體內(nèi)液體變化及營(yíng)養(yǎng)狀況，本研究將應(yīng)用BCM對(duì)DKD血液透析患者及非DKD血液透析患者的容量負(fù)荷及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，以期在DKD血液透析患者的容量管理及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方面提供相應(yīng)對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1病例選擇 選取2019年10月至2020年2月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液凈化中心長(zhǎng)期規(guī)律行血液透析治療的患者92例，根據(jù)2019年中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南[6]中DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合患者既往病史，將原發(fā)病為DKD的尿毒癥患者歸為DKD血液透析組，除外DKD為起因的尿毒癥患者為非DKD血液透析組。其中DKD血液透析組41例，非DKD血液透析51例。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①透析時(shí)間大于3 個(gè)月；②年齡>18歲；③病情平穩(wěn)，自愿參加；④每周3次規(guī)律、穩(wěn)定透析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤者；②近期有嚴(yán)重感染者；③有嚴(yán)重肝病；④嚴(yán)重心肺疾病；⑤截肢者；⑥妊娠期及哺乳期女性；⑦存在局部水分分布明顯差異，如下肢深靜脈血栓；⑧安置假牙及體內(nèi)放置金屬醫(yī)療器械或起搏器(對(duì)BCM測(cè)量有一定程度干擾)患者。

1.3基礎(chǔ)資料收集 包括患者性別、年齡、身高、體重(在透析治療前測(cè)量)、體重指數(shù)(body mass index, BMI)、透析治療前記錄血壓值并計(jì)算平均動(dòng)脈壓、記錄透析后超濾量等。 取血透前患者空腹靜脈血測(cè)量血紅蛋白、血清白蛋白、肌酐、尿素氮等，并由我院檢驗(yàn)科使用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)進(jìn)行化驗(yàn)。

1.4人體成分測(cè)定 測(cè)量前患者清晨空腹，排空大小便，并測(cè)量身高和體重，患者首先除去鞋襪，靜臥 8 min，測(cè)血壓，測(cè)量時(shí)要求患者肢體遠(yuǎn)離床擋，排除金屬物質(zhì)的干擾。由德國(guó) Fresenius公司生產(chǎn)的BCM進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)估參數(shù)包括OH值、細(xì)胞內(nèi)水分(intracellular water, ICW)、細(xì)胞外水分(extracellular water, ECW)、肌肉組織指數(shù)(lean tissue index，LTI)及肌肉組織含量(lean tissue mass，LTM)、脂肪組織指數(shù)(fat tissue index, FTI)、脂肪組織含量(adipose tissue mass, ATM)等。

2 結(jié) 果

2.1基礎(chǔ)資料比較 兩組性別、年齡、身高、體重、BMI以及超濾量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DKD血液透析組平均動(dòng)脈壓高于非DKD血液透析組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DKD血液透析患者血清白蛋白低于非DKD維持性血液透析組(P<0.05)。見表1。

2.2人體成分比較 應(yīng)用人體成分分析測(cè)得DKD血液透析組的OH、ECW高于非DKD血液透析組(P<0.05)，其ICW與非DKD血液透析組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DKD血液透析組LTI及LTM低于非DKD血液透析組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組人體成分比較

3 討 論

血液透析患者隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，將很難維持自身液體平衡，容易出現(xiàn)容量負(fù)荷過(guò)載的情況，同時(shí)血液透析患者常伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，有文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)BCM所得到的身體成分和容量參數(shù)可以評(píng)估患者體內(nèi)液體分布以及營(yíng)養(yǎng)狀況，并且這些指標(biāo)與患者的病死率顯著相關(guān)[7-8]。因此，BCM所提供的身體水分以及身體成分分析可以為臨床工作者提供一個(gè)較為客觀的數(shù)據(jù)。

高血壓在血液透析患者中十分常見，長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)會(huì)增加患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后。在本研究中DKD血液透析患者平均動(dòng)脈壓明顯高于非DKD血液透析患者，而高血壓的原因可能與容量負(fù)荷過(guò)載、鈉鹽攝入過(guò)多、腎素醛固酮系統(tǒng)激活等因素有關(guān)，而容量負(fù)荷過(guò)載被認(rèn)為是這類人群高血壓的主要原因。血液透析患者增加的容量負(fù)荷包括細(xì)胞外水分和細(xì)胞內(nèi)水分，傳統(tǒng)方式往往是以患者水腫情況以及氣促等癥狀作為評(píng)估容量負(fù)荷最直觀和主要的參考因素，但是有研究發(fā)現(xiàn)，只有當(dāng)容量負(fù)荷增高超過(guò)正常值的30%即增加4～5 L時(shí)上述表現(xiàn)才較容易被發(fā)現(xiàn)，這就對(duì)判斷患者容量狀況產(chǎn)生影響[9]。而BCM是一種基于人體生物電阻抗技術(shù)的分析儀，通過(guò)使用不同的頻率(5～1 000 kHz)來(lái)評(píng)估身體內(nèi)水分，可利用高頻和低頻交流電測(cè)得電阻抗值R，推算出ECW、ICW和OH值[10]，從而比較準(zhǔn)確地評(píng)估容量負(fù)荷，進(jìn)而評(píng)價(jià)患者的干體重。而準(zhǔn)確評(píng)估干體重可以減少患者容量負(fù)荷過(guò)重的情況發(fā)生。我國(guó)一項(xiàng)對(duì)445例血液透析患者的研究發(fā)現(xiàn)[11]，在短期隨訪中，應(yīng)用BCM定期評(píng)估干體重的患者組生存率有上升趨勢(shì)。國(guó)外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)BCM對(duì)患者進(jìn)行干體重監(jiān)測(cè)并調(diào)整容量負(fù)荷，可以降低透析相關(guān)并發(fā)癥，提高患者的生存率[12]。因此通過(guò)BCM評(píng)估患者干體重，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要作用，在本研究中所有患者均經(jīng)臨床判斷已達(dá)干體重，但是我們經(jīng)過(guò)BCM分析后發(fā)現(xiàn)，兩組均有容量負(fù)荷過(guò)載的患者，干體重一致率為31.5%，這提示患者體內(nèi)水分容量狀況不佳，存在高估患者干體重的情況，但并未發(fā)現(xiàn)低估干體重的患者。敖廣宇等[13]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臨床評(píng)估已達(dá)干體重的血液透析患者，經(jīng)BCM測(cè)量后，干體重一致率為50.4%，高于本研究結(jié)果，這可能與主觀評(píng)估方法的差異、患者病情及營(yíng)養(yǎng)狀況，以及透析充分性等因素有關(guān)。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)，DKD血液透析患者OH值高于非DKD血液透析患者，并且ECW也高于非DKD血液透析組，這與徐緣釗等[14]研究結(jié)果類似。這說(shuō)明DKD血液透析患者水分容量負(fù)荷較大，其原因可能與糖尿病患者多飲多食的習(xí)慣以及生活方式的有關(guān)。而容量負(fù)荷過(guò)高這可能是引起DKD血液透析患者高血壓的重要原因。若患者長(zhǎng)期處于容量負(fù)荷過(guò)載的狀態(tài)，會(huì)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者的長(zhǎng)期預(yù)后。因此，對(duì)于DKD血液透析患者，其容量管理及干體重評(píng)估應(yīng)當(dāng)被醫(yī)務(wù)人員重視，同時(shí)要加強(qiáng)容量平衡知識(shí)的教育，并且加強(qiáng)患者飲食教育，加強(qiáng)對(duì)水、鹽的控制，以減輕容量負(fù)荷過(guò)載的狀況；同時(shí)還應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)患者血糖，控制血糖水平，使其口渴感減輕，減少對(duì)水分的攝入，進(jìn)而減少液體在體內(nèi)過(guò)量積聚。

營(yíng)養(yǎng)不良是血液透析患者的常見并發(fā)癥，患者長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，也會(huì)增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其預(yù)后具有重要影響[15]。血液透析患者由于體內(nèi)有毒物質(zhì)的積聚，相關(guān)藥物的應(yīng)用以及其他并發(fā)癥等原因容易并發(fā)胃腸道癥狀，影響患者食欲，而容量負(fù)荷過(guò)載會(huì)引起胃腸道及其他組織水腫，同樣會(huì)導(dǎo)致食欲下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)成分得不到及時(shí)補(bǔ)充；此外，代謝性酸中毒，微炎癥狀態(tài)，積聚的尿毒癥毒素在血液透析患者中十分常見，容易導(dǎo)致患者能量和蛋白質(zhì)的攝入減少，表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的持續(xù)惡化；低蛋白飲食歷來(lái)被推薦用來(lái)降低慢性腎臟病病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，但是這也會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。因此早期發(fā)現(xiàn)血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良并積極干預(yù)顯得尤為重要。我們已經(jīng)知道營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致人體代謝發(fā)生變化，人體組成成分也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變，而目前傳統(tǒng)的評(píng)估方法如BMI、血清白蛋白以及一些營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和篩查方法等并不能檢測(cè)身體成分，存在一定局限性，尤其是對(duì)于血液透析患者，由于其容量負(fù)荷和物質(zhì)代謝的紊亂，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的誤差[16]，而BCM因其操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、精確度高、客觀性強(qiáng)，在評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況以及早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)營(yíng)養(yǎng)不良中具有重要意義[17]。

對(duì)于血液透析患者，其肌肉質(zhì)量減少被認(rèn)為是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良最有效的方法之一[18]。同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用BCM測(cè)量計(jì)算出LTI、FTI等身體成分不僅可以評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，還可以預(yù)測(cè)血液透析患者的病死率[19-21]。因此，通過(guò)BCM可以客觀檢測(cè)身體成分，其組織含量對(duì)于患者營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)DKD血液透析患者LTI與LTM均低于非DKD血液透析患者，其白蛋白水平也低于非DKD血液透析患者，由上述結(jié)果，我們不難發(fā)現(xiàn)DKD血液透析患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)更高，病情更嚴(yán)重，預(yù)后更差。同時(shí)發(fā)現(xiàn)DKD組FTI和ATM與非DKD血液透析組差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是DKD患者進(jìn)入血液透析后飲食中脂肪酸含量增加以及體力活動(dòng)減少導(dǎo)致。因此，對(duì)于DKD血液透析患者，應(yīng)該定期進(jìn)行BCM檢測(cè)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良并積極干預(yù)，以改善預(yù)后。

綜上所述，DKD血液透析患者容易出現(xiàn)容量負(fù)荷過(guò)載，并且營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高，作為腎內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)重視這類患者，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估干預(yù)。然而，一些傳統(tǒng)評(píng)估方法有可能對(duì)患者的評(píng)估存在一定誤差，并不能客觀地反映患者情況，因此，對(duì)于DKD血液透析患者應(yīng)定期通過(guò)BCM檢測(cè)評(píng)估其容量負(fù)荷以及營(yíng)養(yǎng)狀況，以及時(shí)調(diào)整患者干體重，早期對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行干預(yù)，以提高DKD血液透析患者的生存質(zhì)量，改善預(yù)后。